乳腺結節性疾病是婦女患者的常見病和多發病，鑒別乳腺良、惡性結節是當前醫學影像領域公認的較困難的課題之一。影像檢查是乳腺癌早期發現、早期診斷、早期治療的關鍵因素。新近出現的數字乳腺攝影在很多方面優于傳統X線攝影，但臨床應用尚不廣泛，筆者嘗試應用彩色多普勒超聲與CR鉬靶乳腺X線攝影二者聯合應用對乳腺癌的診斷價值，為臨床早期診斷和治療乳腺癌提供幫助。
資料與方法
選取經手術病理證實的30例乳腺癌與30例乳腺良性病變，均為女性；其中30例乳腺癌患者年齡23～66歲，平均42歲；包括浸潤性導管癌19例，髓樣癌5例，原位癌3例，單純癌2例，黏液樣癌1例；左側乳腺癌18例，右側乳腺癌10例，雙側乳腺癌2例。30例良性病變患者年齡18～62歲，平均38歲；包括乳腺增生15例，纖維腺瘤8例，單純性囊腫3例，漿細胞性乳腺炎2例，皮脂腺囊腫1例，導管內乳頭狀瘤1例。所有患者術前均同時經高頻二維與彩色多普勒超聲檢查和CR乳腺鉬靶X線攝影檢查。
設備與方法：使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣變頻探頭，頻率3～12MHz，儀器內特設乳腺專用檢查軟件，患者仰臥位，充分暴露雙側乳房，對乳腺作放射狀掃差，發現并表后對其作縱、橫、斜多切面掃差，觀測病變的位置、大小、邊緣、有無包膜、內部回聲，有無液化及鈣化，與周圍組織的關系，CDFI和PDI觀察腫瘤周邊及內部有無血流信號，血流信號頻譜形態，速度及阻力指數，同時觀察有無腋窩淋巴結腫大。鉬靶X線攝影采用Gitoo H-TECHI乳腺攝影機，柯尼卡CR、乳腺專用高分辨IP板探測器。攝影條件45～55kV，1～3mAs。均攝取雙側乳腺常規頭尾位、內上外下45°斜位片，必要時根據所示可疑病灶形狀、大小、位置，選擇合適的點壓板和適當的體位，做無放大的點壓攝影。
所得的彩色多普勒超聲圖像和CR乳腺鉬靶X圖像經過整理分成3組：所有患者全部乳腺彩色多普勒超聲圖像60份為第1組，乳腺CR鉬靶X線片60份為第2組，超聲與乳腺X線組合圖像60份為第3組。3名診斷醫師在不知道病理結果的情況下獨立對3組圖像進行分析，確定是乳腺癌還是良性病變，結果分為肯定是、可能是、不確定、可能不是、肯定不是5個等級。
乳腺病變的彩色多普勒超聲及CR鉬靶X線診斷標準的確定：⑴根據乳腺癌鉬靶X診斷規則中的建議凡具有≥2個主要征象和1個主要征象，加上>2個次要征象則乳腺癌的診斷即可成立。主要征象：①形態不規則和分葉狀腫塊影，邊緣模糊或毛刺，密度較高；②小灶致密影或結構紊亂；③出現以下鈣化征象，模糊地多形性的或線狀、分支狀的鈣化或1cm范圍內有>15枚的小鈣化點。次要征象：①血運明顯增加，表現為患側的血管影較對側明顯增粗，或病變周圍出現多數小血管影，或病變區內出現粗大的引流靜脈；②皮膚增厚或局限性凹陷(排除乳腺小手術史及胸部放療史)；③單側乳頭新近出現回縮；④非對稱性乳腺導管增粗；⑤乳內淋巴結及腋窩淋巴結腫大。⑵彩色多普勒超聲圖像：乳腺腫塊邊界不清，形態不規則，邊緣呈星芒狀、蟹足狀或分葉狀改變，內部回聲不均勻，以低回聲為主，有時可見到點狀散在或簇狀分布強回聲微小鈣化影，多數腫塊后方回聲衰減，側壁回聲增強，縱橫比＞1，前筋膜淺層結構中斷，部分乳腺后間隙結構顯示不清。彩色多普勒血流顯示信號豐富，阻力指數較高，多＞0.70，收縮期峰值流速＞15cm/秒多見。⑶彩超與鉬靶X線組合圖像：兩組圖像中只要有1種顯示腫塊的惡性征象，均應診斷為乳腺癌。
計算每位醫師對圖像的診斷結果：采用SPSS10.0系統軟件進行統計學分析。
結 果
30例乳腺癌3名醫師經彩超、鉬靶X線片及組合圖像診斷乳腺癌(與病理對照相符)為25例、22例、29例，誤診為乳腺良性病變者平均例數分別為5例、8例、1例；30例良性病變3名醫師經彩超圖像、鉬靶X線片及組合圖像診斷相符的(與病理對照相符)的例數為24、25、27例，誤診為乳腺癌的例數為6例、5例、3例。CR鉬靶X線診斷乳腺癌的敏感性81.3%(25/30)，特異性80%(24/30)，彩色多普勒超聲診斷乳腺癌的敏感性71.3%(22/30)，特異性81.3%(25/30)，彩超-鉬靶X線組合圖像診斷乳腺癌的敏感性96.7%(29/30)，特異性100%(30/30)。
討 論
彩色多普勒超聲對乳腺癌的診斷價值：彩色多普勒超聲是乳腺結節診斷最敏感的方法之一，而且CDFI檢查無輻射性，是青少年或妊娠、哺乳期婦女乳腺疾病首選檢查方法。超聲對典型的乳腺惡性和良性病灶不難鑒別，但對于較小病灶或非典型病例，其診斷的準確率并不理想。依據Adler的血流信號分級標準將乳腺病灶內的血流豐富程度分為4級，結果表明，從CDFI血流豐富程度看，良、惡性組之間差異有顯著性，血流豐富程度等級越高，惡性病變可能性越大。本組資料顯示乳腺惡性病變組的血流信號以Ⅱ級或Ⅲ級為主，良性病變組以0～Ⅱ級為主，兩者之間存在很大范圍的交叉。CDUS的優勢在于良好顯示乳腺內部結構，顯示沒有微小鈣化的乳腺病變，即使腺體豐富的病灶仍顯示清晰，判斷病變的囊、實性，病變有無包膜，充分表達病變內部的特征，回聲是否均勻、有無液化、內部血流特征等，這些均為乳腺良、惡性病變的診斷提供重要的參考。超聲檢查的局限性是不易檢出微小鈣化，使一些微小癌不能及時被正確診斷。CDFI技術是應用多普勒效應原理，可探及直徑0.2～0.3mm的血管血流信號，可探查的最低血流速度2～3cm/秒，可以顯示血管的分布及其多少，顯示腫塊內部豐富血流信號，RI≥0.7，收縮峰值流速＞15cm/秒多見，并可用多普勒參數進行分析。
鉬靶X線攝影的定性診斷價值本組研究以病理診斷為金標準，乳腺惡性病變的X線征象是定性診斷的重點，其中直接征象指腫塊，本組所見特異性最多是毛刺腫塊和分葉腫塊。間接征象是腫塊以外，周圍組織受到浸潤或癌性生長代謝異常，所致的某些異常改變所產生的X線征象。本組體會最具特征的是惡性鈣化和小致密灶。間接征象對某些不典型病例的早期發現有很高的輔助價值，應于充分重視。CR鉬靶的優勢：依靠病變與正常乳腺間的密度差，整體觀察乳腺形態和病灶特點，對老年退化型乳腺和對比良好的乳腺檢查效果好，本組資料也證明CR鉬靶對50歲以上的乳腺癌診斷準確率高，因為此年齡段的婦女腺體已退化，含較多脂肪，對比良好，病灶顯示清晰；較清晰顯示腫塊內及乳腺內鈣化并進行鈣化形態、數目的分析，顯示微小鈣化效果更好，敏感性極高，是其他檢查方法無法比擬的。本組結果表明，X線漏診、誤診的原因主要見于病變本身的因素、投照技術因素及診斷醫師等3個方面，本組CR鉬靶X線攝影對乳腺癌的診斷敏感性81.3%，特異性80%，主要原因可能是病例數較少。
彩超及鉬靶X線攝影聯合應用對乳腺癌的診斷價值：盡管鉬靶X線攝影對乳腺癌的敏感性較高，但對于部分乳腺癌患者因其乳腺較小，乳腺腺體組織結構過于致密，或者腫瘤較小或位置較深，貼近胸壁，乳房夾緊固定等，而使腫塊常常不能被乳腺攝影所發現而造成誤診或漏診，其次，對于重度乳腺增生基礎上并發早期小乳癌往往增生的表現多，掩蓋了乳腺癌而以誤診為乳腺增生或漏診；另外，鉬靶攝影亦很難鑒別出腫塊是囊性還是實性，而彩超不受乳腺組織類型的影響，能探查位置較深的腫塊，對乳腺囊實性病變的鑒別比較容易，但其缺點是難以顯示病灶中直徑小于波長的微小鈣化，不易發現＜1cm的乳腺癌，復查時難以獲得準確的對比圖像；超聲在乳頭后方可形成聲影，因而對乳頭后的腫塊診斷容易漏診，而鉬靶X線攝影又可克服這些缺點。本組彩超與鉬靶X線攝影聯合應用對乳腺癌的敏感性、特異性明顯高于單一彩超檢查和單一鉬靶攝影對乳腺癌的診斷，表明二者聯合應用對乳腺癌效能最高，是目前乳腺影像檢查的黃金組合，為早期診斷乳腺癌及治療乳腺癌提供很大幫助。