臨床資料
患者，女，61歲。因左大腿內側腫物1個月，增大伴疼痛7d于2018年5月入院。患者自訴1個月前無明顯誘因發現左大腿內側一軟組織腫物，約花生米大小，未在意，近7d自覺腫物增大伴疼痛，曾就診于當地醫院彩超提示肌內實性病變，考慮惡性。為求進一步治療，至我院就診。查體：左大腿中段內側可觸及一類圓形軟組織腫物，大小約3CM×2CM×2CM，局部皮溫皮色正常，無淺靜脈怒張，無瘢痕及竇道形成，腫塊觸之質韌，活動度差，邊界尚清，壓痛陽性，無放射痛，左下肢感覺及活動無異常。輔助檢查：實驗室檢查及腫瘤標志物均無異常，體表腫物彩超：肌層內見一低回聲腫物，大小3．4CM×1．5CM，邊界欠清，形態尚規則，其內見點狀血流信號（圖1a）。左大腿MRI：股薄肌內見梭形長T1異常信號，T2WI－FS呈高信號，大小約1．8CM×2．0CM×3．8CM，臨近大收肌稍受壓（圖1b，1c，1d，1e，1f）。入院后于局麻下行超聲引導下穿刺取病理術，結果為左大腿送檢組織內可見纖維及肌肉組織，傾向橫紋肌源性腫瘤，因穿刺組織有限，不能排除橫紋肌肉瘤。完善術前相關檢查未見手術禁忌，于全麻下行腫物切除術。以腫物為中心，取縱行切口，術中可見于股薄肌內約3．5CM×2．0CM×2．0CM大小腫瘤，暗褐色，質韌，腫瘤與相鄰股薄肌邊界欠清，鄰近大收肌未見明顯侵襲。考慮腫瘤傾向惡性的可能性較大，故距腫瘤上下邊緣約2CM處將股薄肌切斷，完整切除腫瘤。術中快速病理未能明確病理良惡性性質，切緣未見腫瘤，考慮股薄肌內腫瘤完整切除，已達到腫瘤外科邊界，清洗傷口，縫合切口。術后病理：褐色肌肉組織1塊，體積5．5CM×3．0CM×2．5CM，距上下側切緣1．2CM，肌內見一腫物，體積約3．5CM×1．8CM×1．7CM，切面灰白色，實性，質硬，切緣未見腫瘤（圖1g）。光鏡下，多邊形或圓形細胞，胞質內含豐富嗜酸性顆粒（圖1h）。免疫組化結果：S－100（＋）、NSE（＋）、CD68（＋）、Ki67（＋3％）、Vimentin（＋）、Desmin（－）、My-oD1（－）、Syn（－）、Myogenin（－）、CgA（－）、CKpan（－）（圖1i，1j，1k），病理診斷左大腿股薄肌內顆粒細胞瘤。術后隨訪1年未見腫瘤復發及遠處轉移。
討論
顆粒細胞瘤（GCT）是一種較少見的軟組織腫瘤，由Abrikossoff于1926年首次報道。GCT來源存在爭議，最初被認為是肌源性腫瘤，因而曾被稱為“肌母細胞瘤”，隨著免疫組化及電鏡技術的發展，目前多數學者認為GCT是一種具有施萬細胞分化的罕見神經源性腫瘤，僅占所有軟組織腫瘤的0．5％。GCT分為良性和惡性兩類，絕大多數GCT為良性腫瘤，惡性顆粒細胞瘤（MGCT）極罕見，僅占所有GCT的0．5％～2％。GCT可發生于任何部位，頭頸和舌部最為常見。此外，支氣管、腹壁、食管、胃、膽囊、大腸、膀胱、外陰、肛周、乳腺和甲狀腺等也可發生。GCT通常發生在皮膚及皮下組織，發生于四肢骨骼肌內者極罕見。GCT多見于30～60歲女性患者，男女發病比例1∶1．8～2．9。大多數骨骼肌內GCT無明顯的典型癥狀，多為偶然發現。臨床表現為單發、質硬的無痛性軟組織腫塊，體積通常＜3CM。MGCT好發于下肢，表現為生長速度快、體積較大的無痛性軟組織腫塊，體積通常＞4CM。
GCT大體表現通常為灰白、淡黃色不規則結節狀，切面灰白色，質韌，無包膜，邊界不清。在顯微鏡檢查中，瘤細胞呈多邊形、圓形或卵圓形，細胞胞體較大，細胞質豐富，含較多嗜酸性顆粒。目前，判別顆粒細胞瘤的良惡性仍缺乏統一的診斷標準。Fanburg－Smith等于1998年根據GCT的組織病理學特點分為良性、非典型性和惡性。GCT病理學特征：腫瘤性壞死；梭形細胞；空泡狀核及大核仁；核分裂象＞2個／10HPF；高核質比；多形性。滿足上述3條或3條以上者為MGCT，1～2條診斷為非典型性GCT，僅有細胞核異型性為良性GCT。病理證實本例為良性GCT。免疫組化示腫瘤細胞陽性表達NSE和S－100，部分表達CD68、Vimentin和MBP，而上皮源性（CK、EMA），組織細胞源性（KP－1、Lysozyme、α1－AT、α1－ACT）和肌源性標記Myoglobulin、Desimin、MSA均為陰性。MGCT根據臨床和組織學特征可表現分為兩類：一類表現為臨床惡性、組織學良性；另一類表現為臨床和組織學均為惡性。臨床上對于肌內可疑MGCT的臨床表現是生長迅速、位于下肢深部軟組織，通常腫瘤體積＞5CM，具有外周侵襲、局部復發和遠處轉移。MGCT多經淋巴和血行轉移，常見的轉移部位是淋巴結、肺、肝臟、骨，有學者認為轉移是診斷MGCT的惟一明確證據。本例發生在61歲女性的左大腿股薄肌內，發病時間短且腫瘤生長迅速伴有疼痛，最大直徑3．8CM，對壓迫周圍肌肉，臨床表現傾向惡性，雖組織學良性，但術后應密切觀察，不能排除MGCT的可能。
國內外對于骨骼肌內GCT影像文獻報道較少。彩色多普勒超聲表現為低回聲腫物，無包膜，邊界不清，邊緣不規則，可呈毛刺狀，內部回聲均勻或不均勻，周邊及后方回聲增強，瘤體內血流信號不豐富，其表現類似惡性病變，無鈣化及乏血供可能是與惡性病變主要的鑒別點。MRI檢查T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈高于肌肉信號但低于脂肪信號，T2WI脂肪抑制呈等或不均勻稍高信號，腫瘤周圍環繞線狀高信號，增強掃描后腫瘤呈輕中度不均勻強化。Blacksin等報道關于腫瘤外周高信號可能對應于淋巴細胞浸潤和炎癥反應，而皮下的GCT在T2WI未顯示外周高信號，因此表明淋巴細胞可能容易在骨骼肌內GCT周圍滲透，對骨骼肌內GCT有一定的特異性。Kim等報道將腫瘤內殘留的肌纖維對應MRI中T1WI與T2WI線條狀低信號稱為“條紋征”。
本例患者MRI中也發現“條紋征”。骨骼肌內GCT需要與以下疾病鑒別：惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、神經鞘瘤、軟骨樣脂肪瘤等。惡性纖維組織細胞瘤：好發于中老年人，是最常見的軟組織惡性腫瘤，腫瘤的發生以大腿部位最多見。MRI顯示腫瘤TIW1呈等或低信號，TIW2呈高信號。組織學是由組織細胞和纖維母細胞組成。免疫組織化學染色結果通常Vimentin、α1－AAT、α1－ACT、CD68和VⅢα為陽性。纖維肉瘤：多見于老年人軀干及下肢深部軟組織內，位置一般較表淺，是5～10CM的緩慢生長的無痛性腫塊，MRI顯示腫瘤TIW1呈低信號，TIW2呈高信號。組織學由梭形成纖維細胞、結締組織和膠原纖維組成。橫紋肌肉瘤：好發于兒童和青少年，累及四肢或軀干的肌肉，表現為快速生長的痛性肌肉包塊。MRI顯示TIW1與肌肉等信號，TIW2呈高信號，與GCT有相似的顆粒性嗜酸性胞質，但此瘤嗜酸性更強，細胞核多位于周邊。免疫組織化學染色結果通常為S－100陰性，而MSA、Myoglobin、Vimentin和Desimin均為陽性。神經鞘瘤：又稱雪旺細胞瘤，任何神經均可受累，常發生在較大的神經周圍，有時主訴以受累神經支配區域放射痛，Tinel征陽性，MRI常顯示沿外周神經主干路徑上的梭形腫物。軟骨樣脂肪瘤：是一種良性脂肪組織腫瘤，表現為緩慢增大的腫物，大多數位于皮下，部分表現為肌內腫塊。組織學是由具有胚胎脂肪和胚胎軟骨特征的原始細胞、脂母細胞、前脂母細胞、成熟脂肪細胞和軟骨樣基質組成的。骨骼肌內GCT治療主要是局部擴大切除術。MGCT惡性程度高，預后不佳，還應加相鄰淋巴結清掃，術后放化療目前尚存在爭議。本例患者腫瘤位于股薄肌內，生長迅速且活動度差伴有疼痛，術前診斷考慮為惡性腫瘤的可能性大，術后病理診斷為股薄肌內良性顆粒細胞瘤。術者距腫瘤上下邊緣各2CM完整切除。術后未給予輔助治療，隨訪1年未見局部復發及遠處轉移。