臨床資料
患者,女,61歲。因左大腿內側腫物1個月,增大伴疼痛7d于2018年5月入院。患者自訴1個月前無明顯誘因發現左大腿內側一軟組織腫物,約花生米大小,未在意,近7d自覺腫物增大伴疼痛,曾就診于當地醫院彩超提示肌內實性病變,考慮惡性。為求進一步治療,至我院就診。查體:左大腿中段內側可觸及一類圓形軟組織腫物,大小約3CM×2CM×2CM,局部皮溫皮色正常,無淺靜脈怒張,無瘢痕及竇道形成,腫塊觸之質韌,活動度差,邊界尚清,壓痛陽性,無放射痛,左下肢感覺及活動無異常。輔助檢查:實驗室檢查及腫瘤標志物均無異常,體表腫物彩超:肌層內見一低回聲腫物,大小3.4CM×1.5CM,邊界欠清,形態尚規則,其內見點狀血流信號(圖1a)。左大腿MRI:股薄肌內見梭形長T1異常信號,T2WI-FS呈高信號,大小約1.8CM×2.0CM×3.8CM,臨近大收肌稍受壓(圖1b,1c,1d,1e,1f)。入院后于局麻下行超聲引導下穿刺取病理術,結果為左大腿送檢組織內可見纖維及肌肉組織,傾向橫紋肌源性腫瘤,因穿刺組織有限,不能排除橫紋肌肉瘤。完善術前相關檢查未見手術禁忌,于全麻下行腫物切除術。以腫物為中心,取縱行切口,術中可見于股薄肌內約3.5CM×2.0CM×2.0CM大小腫瘤,暗褐色,質韌,腫瘤與相鄰股薄肌邊界欠清,鄰近大收肌未見明顯侵襲。考慮腫瘤傾向惡性的可能性較大,故距腫瘤上下邊緣約2CM處將股薄肌切斷,完整切除腫瘤。術中快速病理未能明確病理良惡性性質,切緣未見腫瘤,考慮股薄肌內腫瘤完整切除,已達到腫瘤外科邊界,清洗傷口,縫合切口。術后病理:褐色肌肉組織1塊,體積5.5CM×3.0CM×2.5CM,距上下側切緣1.2CM,肌內見一腫物,體積約3.5CM×1.8CM×1.7CM,切面灰白色,實性,質硬,切緣未見腫瘤(圖1g)。光鏡下,多邊形或圓形細胞,胞質內含豐富嗜酸性顆粒(圖1h)。免疫組化結果:S-100(+)、NSE(+)、CD68(+)、Ki67(+3%)、Vimentin(+)、Desmin(-)、My-oD1(-)、Syn(-)、Myogenin(-)、CgA(-)、CKpan(-)(圖1i,1j,1k),病理診斷左大腿股薄肌內顆粒細胞瘤。術后隨訪1年未見腫瘤復發及遠處轉移。
討論
顆粒細胞瘤(GCT)是一種較少見的軟組織腫瘤,由Abrikossoff于1926年首次報道。GCT來源存在爭議,最初被認為是肌源性腫瘤,因而曾被稱為“肌母細胞瘤”,隨著免疫組化及電鏡技術的發展,目前多數學者認為GCT是一種具有施萬細胞分化的罕見神經源性腫瘤,僅占所有軟組織腫瘤的0.5%。GCT分為良性和惡性兩類,絕大多數GCT為良性腫瘤,惡性顆粒細胞瘤(MGCT)極罕見,僅占所有GCT的0.5%~2%。GCT可發生于任何部位,頭頸和舌部最為常見。此外,支氣管、腹壁、食管、胃、膽囊、大腸、膀胱、外陰、肛周、乳腺和甲狀腺等也可發生。GCT通常發生在皮膚及皮下組織,發生于四肢骨骼肌內者極罕見。GCT多見于30~60歲女性患者,男女發病比例1∶1.8~2.9。大多數骨骼肌內GCT無明顯的典型癥狀,多為偶然發現。臨床表現為單發、質硬的無痛性軟組織腫塊,體積通常<3CM。MGCT好發于下肢,表現為生長速度快、體積較大的無痛性軟組織腫塊,體積通常>4CM。
GCT大體表現通常為灰白、淡黃色不規則結節狀,切面灰白色,質韌,無包膜,邊界不清。在顯微鏡檢查中,瘤細胞呈多邊形、圓形或卵圓形,細胞胞體較大,細胞質豐富,含較多嗜酸性顆粒。目前,判別顆粒細胞瘤的良惡性仍缺乏統一的診斷標準。Fanburg-Smith等于1998年根據GCT的組織病理學特點分為良性、非典型性和惡性。GCT病理學特征:腫瘤性壞死;梭形細胞;空泡狀核及大核仁;核分裂象>2個/10HPF;高核質比;多形性。滿足上述3條或3條以上者為MGCT,1~2條診斷為非典型性GCT,僅有細胞核異型性為良性GCT。病理證實本例為良性GCT。免疫組化示腫瘤細胞陽性表達NSE和S-100,部分表達CD68、Vimentin和MBP,而上皮源性(CK、EMA),組織細胞源性(KP-1、Lysozyme、α1-AT、α1-ACT)和肌源性標記Myoglobulin、Desimin、MSA均為陰性。MGCT根據臨床和組織學特征可表現分為兩類:一類表現為臨床惡性、組織學良性;另一類表現為臨床和組織學均為惡性。臨床上對于肌內可疑MGCT的臨床表現是生長迅速、位于下肢深部軟組織,通常腫瘤體積>5CM,具有外周侵襲、局部復發和遠處轉移。MGCT多經淋巴和血行轉移,常見的轉移部位是淋巴結、肺、肝臟、骨,有學者認為轉移是診斷MGCT的惟一明確證據。本例發生在61歲女性的左大腿股薄肌內,發病時間短且腫瘤生長迅速伴有疼痛,最大直徑3.8CM,對壓迫周圍肌肉,臨床表現傾向惡性,雖組織學良性,但術后應密切觀察,不能排除MGCT的可能。
國內外對于骨骼肌內GCT影像文獻報道較少。彩色多普勒超聲表現為低回聲腫物,無包膜,邊界不清,邊緣不規則,可呈毛刺狀,內部回聲均勻或不均勻,周邊及后方回聲增強,瘤體內血流信號不豐富,其表現類似惡性病變,無鈣化及乏血供可能是與惡性病變主要的鑒別點。MRI檢查T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈高于肌肉信號但低于脂肪信號,T2WI脂肪抑制呈等或不均勻稍高信號,腫瘤周圍環繞線狀高信號,增強掃描后腫瘤呈輕中度不均勻強化。Blacksin等報道關于腫瘤外周高信號可能對應于淋巴細胞浸潤和炎癥反應,而皮下的GCT在T2WI未顯示外周高信號,因此表明淋巴細胞可能容易在骨骼肌內GCT周圍滲透,對骨骼肌內GCT有一定的特異性。Kim等報道將腫瘤內殘留的肌纖維對應MRI中T1WI與T2WI線條狀低信號稱為“條紋征”。
本例患者MRI中也發現“條紋征”。骨骼肌內GCT需要與以下疾病鑒別:惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、神經鞘瘤、軟骨樣脂肪瘤等。惡性纖維組織細胞瘤:好發于中老年人,是最常見的軟組織惡性腫瘤,腫瘤的發生以大腿部位最多見。MRI顯示腫瘤TIW1呈等或低信號,TIW2呈高信號。組織學是由組織細胞和纖維母細胞組成。免疫組織化學染色結果通常Vimentin、α1-AAT、α1-ACT、CD68和VⅢα為陽性。纖維肉瘤:多見于老年人軀干及下肢深部軟組織內,位置一般較表淺,是5~10CM的緩慢生長的無痛性腫塊,MRI顯示腫瘤TIW1呈低信號,TIW2呈高信號。組織學由梭形成纖維細胞、結締組織和膠原纖維組成。橫紋肌肉瘤:好發于兒童和青少年,累及四肢或軀干的肌肉,表現為快速生長的痛性肌肉包塊。MRI顯示TIW1與肌肉等信號,TIW2呈高信號,與GCT有相似的顆粒性嗜酸性胞質,但此瘤嗜酸性更強,細胞核多位于周邊。免疫組織化學染色結果通常為S-100陰性,而MSA、Myoglobin、Vimentin和Desimin均為陽性。神經鞘瘤:又稱雪旺細胞瘤,任何神經均可受累,常發生在較大的神經周圍,有時主訴以受累神經支配區域放射痛,Tinel征陽性,MRI常顯示沿外周神經主干路徑上的梭形腫物。軟骨樣脂肪瘤:是一種良性脂肪組織腫瘤,表現為緩慢增大的腫物,大多數位于皮下,部分表現為肌內腫塊。組織學是由具有胚胎脂肪和胚胎軟骨特征的原始細胞、脂母細胞、前脂母細胞、成熟脂肪細胞和軟骨樣基質組成的。骨骼肌內GCT治療主要是局部擴大切除術。MGCT惡性程度高,預后不佳,還應加相鄰淋巴結清掃,術后放化療目前尚存在爭議。本例患者腫瘤位于股薄肌內,生長迅速且活動度差伴有疼痛,術前診斷考慮為惡性腫瘤的可能性大,術后病理診斷為股薄肌內良性顆粒細胞瘤。術者距腫瘤上下邊緣各2CM完整切除。術后未給予輔助治療,隨訪1年未見局部復發及遠處轉移。