1 病歷摘要
患者， 33 歲，因宮內雙胎妊娠，孕 21+3周， B 超檢 查提示子宮頸管縮短，于 2018 年 12 月 7 日入院診治。 患者因“雙側輸卵管堵塞”在廣州醫科大學附屬第三 醫院行體外受精－胚胎移植( IVF-ET) 助孕， 2018 年 7 月 26 日移植 D3 胚胎2 枚，核實預產期為2019 年4 月 15 日。患者孕期在本院定期產前檢查，胎兒頸項透明 層( NT) 正常，唐氏篩查為低風險。2018 年 12 月 7 日 常規產前檢查時在我院行胎兒系統超聲篩查提示: 兩 胎兒結構未見明顯異常，宮內雙胎妊娠( 雙絨毛膜雙 羊膜囊) ，大小如孕周; 子宮頸長度 13 mm，子宮頸內 口呈 U 形張開，殘余子宮頸長度約 13 mm，核實孕周 為 21+3周。患者無腹痛、腹脹，無陰道流血、流液等不 適。考慮“子宮頸機能不全，雙胎妊娠”收入院。患者 孕期無陰道流血，無發熱，無頭暈、視物模糊，無心悸、 胸悶、呼吸困難等不適，精神食欲佳、睡眠好，大小便 正常。孕前體質量 38 kg，現體質量 44 kg，身高 156 cm， 體質量指數 16 kg/m2。孕期體質量共增加6 kg。患者既往體健，無特殊病史， G2 P0，人工流產 1 次; 父母體健，否認家族性遺傳病、 精神病及傳染病史。 入院查體: 生命體征平穩， 心肺聽診無異常，腹部膨 隆、 軟， 無壓痛、 反跳痛， 雙下肢無浮腫。產科檢查: 宮高 21 cm， 腹圍 78 cm; 胎心率 134/min、 145/min，律齊; 宮 體無壓痛， 未捫及子宮收縮。陰道檢查: 陰道內見中等 量白色黏稠分泌物，無異味; 子宮頸質中，后位，子宮頸 管消退 40%， 宮口未開，子宮頸管長約2 cm。入院時輔 助檢查: 血常規: WBC 10. 15×109 /L， ＲBC 2. 75×1012 /L， Hb 111 g/L， PLT 291×109 /L; 白帶常規: 清潔度Ⅲ度，假 絲酵母菌檢測發現菌絲和孢子，過氧化氫( +) ，白細胞 酯酶( ±) ，乙酰氨基葡萄糖苷酶( +); 凝血功能、降鈣素 原、 肝功能、 生化、 尿液分析未見明顯異常。 入院后密切母胎監測，每日監測胎動正常、胎心 音正常，每日觀察患者生命體征平穩，無腹痛，無陰道 流血、流液等不適。予以治療假絲酵母菌性陰道炎 ( 克霉唑陰道片 500 mg 陰道使用) 、預防早產( 黃體酮陰道緩釋凝膠 90 mg，每晚陰道使用) 、糾正貧血( 多糖 鐵復合物膠囊 300 mg，每天口服) 等對癥支持治療。 入院后 3 天( 12 月 10 日) 復查 B 超示: 子宮頸長 8 mm，子 宮 頸 內 口 擴 張，寬 度 約 27 mm，深 度 約 18 mm， 見羊膜囊突入子宮頸管。陰道檢查: 子宮頸質 軟，中位，子宮頸管消退 60%，宮口未開，子宮頸管長 約1 cm。復查白帶常規: 清潔度Ⅱ度，假絲酵母菌檢 測未發現異常，過氧化氫( +) ，白細胞酯酶( －) ，乙酰 氨基葡萄糖苷酶( －) 。目前診斷: ①妊娠合并子宮頸 機能不全; ②雙胎妊娠( 雙絨毛膜雙羊膜囊); ③體外 受精－胚胎移植術后; ④G2P0，孕 21+6周雙活胎。目前 患者無先兆流產體征，但出現子宮頸管進行性縮短， 特提請討論患者進一步的診療方案。
2 討 論
陳娟娟( 產科主治醫師): 該患者孕 21+3 周， B 超 檢查提示子宮頸管進行性縮短，就診時無腹痛、腹脹， 無陰道流血、流液等不適，首先考慮該患者是否可診 斷為子宮頸機能不全。子宮頸機能不全是指在妊娠 中期無病理性因素或癥狀體征而出現的無法維持正 常妊娠的子宮頸無功能狀態。子宮頸機能不全是臨 床診斷性疾病，目前尚無明確統一的診斷標準。根據 2014 年美國婦產科醫師學會( ACOG) 頒布的指南，可 根據孕中期自然流產病史、妊娠中期超聲測量子宮頸 管長度以及在非孕期進行相關試驗進行診斷。該患 者無妊娠中期自然流產、早產病史，非孕期未進行相 關試驗，但患者曾行人工流產術，不排除可能存在子 宮頸損傷情況。該患者主要依靠妊娠中期超聲檢查 結果進行診斷，正常孕婦的子宮頸管長度及形態隨著 孕周的增加可有輕微縮短或無改變，圍分娩期則逐漸 縮短，而子宮頸機能不全的患者，其子宮頸管長度在 妊娠中期將明顯縮短。研究指出，雙胎妊娠孕婦子宮 頸機能不全的發生率是單胎妊娠的 6 倍，可能與子宮 過度擴張、宮腔內壓力過大，使子宮下段延展、子宮頸 管被動擴張有關。有報道指出，雙胎妊娠孕婦子宮頸管 長度≤25 mm 時， 其早產風險明顯增加。該患者入院當 天超聲檢查提示“子宮頸長度 13 mm，子宮頸內口呈 U 形張開，” 3 天后復查超聲提示“子宮頸長8 mm，子宮頸 內口擴張， 寬度約 27 mm，深度約18 mm，見羊膜囊突入 子宮頸管，” 超聲檢查提示子宮頸管長度＜15 mm，而且 呈進行性縮短， 且該患者無其他病理因素或癥狀體征， 因此可診斷為妊娠合并子宮頸機能不全。 王曉怡( 產科副主任醫師): 子宮頸機能不全是導 致妊娠中期流產及早產的重要原因，是引起有生機兒 ( 孕齡＜28 周的流產兒) 丟失和新生兒發病及死亡的 主要因素之一。由于輔助生殖技術的普遍開展，雙胎 妊娠逐漸增多，而該類患者多有人工流產及引產病史，使得子宮頸組織結構受損風險增加，結合雙胎妊 娠孕婦子宮頸組織的特殊生理改變，雙胎妊娠合并子 宮頸機能不全的發病率呈逐年上升的趨勢。據報道， 雙胎妊娠患者出現流產的發生率是單胎妊娠的 2 ～ 3 倍，約 50%的患者出現早產，而子宮頸機能不全是其 最主要的原因。因此，當雙胎妊娠診斷為子宮頸機能 不全時，為避免流產或早產的發生，應積極干預。目 前對于雙胎妊娠子宮頸機能不全患者的治療并無統 一觀點。非手術治療方法包括臥床休息、減少運動、 禁止性生活等，其治療子宮頸機能不全的有效性并未 得到證實，相關指南及多數文獻并不推薦使用。陰道 子宮托常用于治療子宮頸機能不全高風險患者，但是 其證據有限，而且缺乏大量高質量的隨機對照試驗， 需進一步研究證實其療效。而且，目前子宮頸托在國 內尚未取得藥監局認證，因此，國內的雙胎妊娠處理 指南中并未提及子宮頸托在雙胎妊娠預防早產中的 應用。國外學者對于子宮頸托能否預防雙胎妊娠早 產也仍有爭議。有研究指出，陰道使用孕激素結合子 宮頸托可降低孕期 B 超監測子宮頸管長度＜25 mm 的 雙胎妊娠的早產發生，但缺乏大樣本隨機對照試驗， 需進一步研究評估有效性。