婦科腹腔鏡手術的臨床應用

  腹腔鏡手術作為內鏡手術的重要組成部分，已經成為外科革命的先鋒。婦科腹腔鏡手術近年來發展迅速，有損傷小、術后痛苦少、住院時間短、機體恢復快、美容效果好、醫療負擔輕等優點。隨著手術器械設備的更新，醫生經驗的積累和技能的成熟，術中保護措施的研發，腹腔鏡手術的并發癥明顯減少，安全性大大提高，臨床運用范圍愈加廣泛。自從2007年底婦科獲得醫院婦科腹腔鏡手術準入證以來，腹腔鏡手術成為本院婦科手術的重要組成部分，已經由簡單的Ⅰ-Ⅱ類手術向Ⅲ-Ⅳ類高級手術邁進。現簡單介紹婦科腹腔鏡手術的臨床應用。

    一 婦科急腹癥

    可以及時診斷，及時處理，如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎和盆腔膿腫以及卵巢囊腫扭轉等。早期宮外孕通常可以保留輸卵管；破裂的、休克型宮外孕可以在迅速的操作下得以完成。目前認為對婦科急癥腹腔鏡手術的實施率是衡量一個單位腹腔鏡手術開展程度的指標之一，因為它標志著腹腔鏡手術的基本概念，也是其普及尺度的表現。目前本院急癥腹腔鏡手術業已普及。

    二 卵巢良性腫瘤

    卵巢腫瘤是女性常見的生殖器腫瘤，良性腫瘤主要是卵巢單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術是卵巢良性腫瘤的首選方式，可以完成腹腔鏡下囊腫剝離或附件切除，手術剝除囊腫或腫瘤時盡量保證囊腫完整，避免囊液外溢，如果發生囊壁破裂，立即對手術區進行徹底的沖洗，避免發生并發癥，如化學性腹膜炎等。只要術中注意輕柔操作，一般可以避免。

    三 子宮內膜異位癥

    腹腔鏡是子宮內膜異位癥診斷的金標準，是rAFS（美國生殖學會）分期的依據，是最好的治療途徑。無論是腹膜型或卵巢型都可以通過腹腔鏡手術達到減滅病灶、減輕疼痛、改善生育和減少復發的目的。目前不主張對可疑子宮內膜異位癥或附件包塊的觀察和實驗性治療，因為它可能會貽誤病情（如卵巢癌）。手術根據患者的狀況選擇不同的方式，一般是三種方法，保守性手術（保留生育功能）、半保守性手術（保留卵巢的子宮切除）和根治性手術（子宮和雙附件切除）。

    四 慢性盆腔疼痛

    這是由多種原因導致的常見癥狀，腹腔鏡是明確診斷的最好方法，而且通過鏡下處理（如分離粘連、切除病變），80%的患者疼痛可以得到緩解。對于子宮內膜異位癥引起的還可以在鏡下施行子宮骶骨韌帶切斷術或骶前神經切除術，能夠達到70%的緩解率。

    五 不孕癥

    排除排卵障礙的病因，腹腔鏡側重于輸卵管因素與子宮因素所導致的不孕癥。腹腔鏡檢查可以了解盆腔的情況，直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或是粘連，可以行輸卵管通液試驗，直視下確定輸卵管是否通暢。術中根據鏡下所見，可以行分離粘連、輸卵管造口術、輸卵管傘端成形術輸卵管切除術及卵巢電凝穿刺打孔術等。

    六 子宮切除術

    子宮切除術是婦科最常見的手術，以往通過開腹或經陰道完成，現可以通過腹腔鏡施行。它分為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和全腹腔鏡子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH），前者是在腹腔鏡下處理附件、子宮上段或大部分，主要是子宮血管及以下通過陰道處理，故稱之為腹腔鏡輔助陰道子宮切除術；而后者是在腹腔鏡下完成所有操作。盡管腹腔鏡子宮切除術對于許多醫師還是比較困難的手術，但對于操作熟練的醫師，全腹腔鏡子宮切除術能順利完成，其手術效果與開腹手術基本相同。因此，它是婦科腹腔鏡手術的一個重要發展方向，也是子宮切除的一種新術式。

    七 子宮肌瘤剔除術

    腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術屬于腹腔鏡手術里的高難度手術，需要掌握熟練的腹腔鏡手術技巧和鏡下縫合打結技術，要確切止血，消滅死腔，需要經過嚴格的培訓和較長時間的腹腔鏡手術經驗才能獲得。其適應癥包括有①術者掌握嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧；②單發或多發肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm；③多發肌瘤者肌瘤數目≤10個；④術前排除肌瘤惡性可能。隨著手術經驗的積累，手術指征可以擴寬，本人曾完成腹腔鏡下單發肌壁間肌瘤直徑達12cm的肌瘤剔除術，術中出血100ml左右。盡管鏡下很難檢查隱匿于壁間的或粘膜下的肌瘤，增加遺留及復發的機會，但文獻報導腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術兩者術后復發率沒有明顯差異，而且腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術一樣可以改善生育功能，且無不良產科結局。

    八 惡性腫瘤治療

    腹腔鏡對子宮頸癌，子宮內膜癌和卵巢癌的評估和治療有開腹手術無法比擬的優勢。隨著技術和設備的進步和更新，腹腔鏡下手術經驗的積累，目前國內外可以成熟完成子宮內膜癌和子宮頸癌的腹腔鏡下手術，腹腔鏡下卵巢癌的全面分期手術是難度較大的一類手術，也是最受爭議的手術 。盡管如此，可以想象隨著相關技術的成熟和發展，婦科腫瘤外科手術可能擺脫傳統的巨大切口。

    九 盆腔重建

    腹腔鏡手術改變了盆腔器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）的傳統手術方式，可以在鏡下施行Burch手術、宮骶韌帶折疊術、骶前陰道固定術等，這些手術雖然步驟與開腹手術基本相同，但損傷小，恢復快，可以達到理想的效果，要求醫生有非常好的診治經驗和鏡下縫合技術。

    作為微創外科，腹腔鏡手術肯定會受到醫生和病人的青睞。隨著微創器械的不斷改進與完善，越來越多技術的成熟，醫生水平的提高，腹腔鏡手術將更加安全，應用日益普及，腹腔鏡手術正逐步取代傳統手術，21 世紀婦科手術治療不僅向微創化，而且向人性化，藝術化發展，其前景十分廣闊。