【一般資料】
男性，已婚，71歲，農民，漢族。
【主訴】
摔傷頭部惡心伴嘔吐約1小時入院。
【現病史】
家屬訴患者于入院前約1小時自己摔傷頭及胸部,當時出現意識障礙被人發現后送往家中,回家途中意識逐漸好轉并出現惡心及喝吐2次,為胃內容物,量不詳,為求進一步治療來我院就診。門診查頭顱、鼻骨、胸部cT示:左頂頭皮血腫、右額飄頂硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、左倒第6、7肋骨骨折。以“顱腦損傷”收住院。患者自受傷至今未進食無胸悶氣短,無二便失禁。
【既往史】
既往高血壓病約20年,在家中口服:施慧達:1片·1次/日阿司匹林:1片1次/日。發現血糖升高10年,規律應用諾和銳皮下注射,血糖及血壓控制良好。否認肝炎、結核等傳染病病史,否認手術及藥物過敏史。
【查體】
T:36.5℃、P:75次/分、R:18次/分、BP:150/90mmHg。發育正常,營養中等,意識模糊,回答問題欠確切。全身皮膚無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無琦形,左頂可觸及一約面積3x3cm頭皮血腫,未觸及明顯波動感,左額及左側面部可見多處形狀不規則皮膚擦傷破損,表面可見少量血性液體滲出,雙側瞳孔正大等圓約3.0mm,對光反射遲鈍,雙側鼻腔內可見血跡已結痂。雙側外耳道及口腔內未見異常。頸部對稱無抵抗。胸廓對稱無踦形,左側胸部壓痛,可觸及明顯骨擦感,雙肺呼吸音粗,未聞及干涅性啰音。脊柱無側彎。**及外生殖器未見異常。四肢可見多處不規則皮膚擦傷破損處,表面可見血性液體滲出,關節活動未觸及骨擦感,雙側生理反射正常存在。
【輔助檢查】
輔助檢查:頭顱、鼻骨、胸部CT示:左頂頭皮血腫右額顆頂硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、左側第6、7肋骨骨折。
【初步診斷】
1.創傷性蛛網膜下腔出血2.創傷性慢性硬膜下血腫3.左側第6、7肋骨骨折4.頭皮血腫5.左前額、左側面部、四肢多處皮膚擦傷6.高血壓病7.2型糖尿病。
【鑒別診斷】
腦出血：患者多有高血壓病史，發病急驟，多在情緒激動或者勞累后發病，出血嚴重者可出現雙側，瞳孔不等大，嘔吐等癥狀，頭ct可鑒別
【診療經過】
破傷風抗毒素皮試后肌注,靜點:脫水，止血、營養腦細胞及質子泵抑制劑等藥物治療。
【臨床診斷】
1.創傷性蛛網膜下腔出血2.創傷性慢性硬膜下血腫3.左側第6、7肋骨骨折4.頭皮血腫5.左前額、左側面部、四肢多處皮膚擦傷6.高血壓病7.2型糖尿病。
【病例分析/討論】
患者年齡大，基礎疾病多，并且日常口服阿司匹林不排除顱內出血量增多手術的可能，如出血猛短時間腦疝不排除有生命危險。
病例來源：愛愛醫