多發性顱內動脈瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）是指顱內同時存在2個或2個以上的動脈瘤。近年隨著各類影像學技術的發展，無癥狀MIA的檢出越來越多，但不同MIA處置策略的結果因人而異。2016年4月—2017年3月遵義醫學院附屬醫院腦血管病科收治特殊MIA2例，并采用不同手術方法進行治療，效果均較滿意，現回顧分析其臨床資料報告如下。
【例1】男，54歲。因頭痛伴惡心、嘔吐1h余入院。既往史、個人史及家族史無特殊。查體：體溫36.8℃，脈搏64/min，呼吸18/min，血壓158/93mmHg。心、肺及腹部等檢查未見明顯異常。神經系統查體：意識清楚，精神萎靡，應答尚切題。視力粗測正常，眼球活動正常，左側瞳孔3.5mm，右側瞳孔2.5mm，光反應稍遲鈍。雙側鼻唇溝對稱等深，無鼓腮漏氣，伸舌居中。雙耳聽力粗測正常，轉頸受限。四肢肌力及肌張力正常，雙側肢體痛溫覺、位置覺對稱存在，腦膜刺激征陽性，雙側膝反射亢進，余生理反射正常，病理征未引出。
急診行頭顱CT檢查示蛛網膜下腔出血，見圖1，小腦幕及大腦鐮出血；幕上腦室輕度擴張；左側額、顳、頂部硬膜下血腫。胸部CT及心電圖檢查未發現異常。入院后行頭顱螺旋CT動脈造影（CTA）檢查提示右側大腦后動脈起始部動脈瘤，右側大腦中動脈起始部閉塞，見圖2。
圖1 多發性顱內動脈瘤患者術前頭顱CT檢查結果（男，54歲）；圖2 多發性顱內動脈瘤患者術前頭顱螺旋CT動脈造影檢查結果（男，54歲）
與患者及其家屬溝通后，同意行腦血管造影術，術中行右側頸總動脈造影檢查見右側頸內動脈全程纖細，顱內及頸內動脈末端見云霧狀血管團，未見大腦中動脈及前動脈，無云霧狀血管團代償供血。頸外動脈造影檢查未見有顱內代償供血。右側椎動脈造影檢查見基底動脈頂端有動脈瘤，大小2mm×2mm；右側大腦后動脈P1段起始部夾層動脈瘤，大小3mm×2mm。左側頸內動脈造影檢查見左側頸內動脈、眼動脈段內側有動脈瘤，大小5mm×6mm，頸寬5mm，外側見2mm×2mm動脈瘤，左側大腦前動脈A2起始部外側有1mm×2mm動脈瘤樣突起。其余造影檢查未發現明顯異常。
造影手術順利，術中患者無明顯不適癥狀。向患者及其家屬交代病情及治療方案，患者及其家屬同意行MIA介入栓塞術。全身麻醉氣管插管后，換用美國Cordis公司6F-ENVOY導引導管行右側椎動脈旋轉造影，據旋轉造影選擇LAO11°、CAUD9°為工作角度，將6F-ENVOY導引導管超選到椎動脈近第1頸椎水平，選用Excelsion微導管在Synchro微導絲輔助下順利超選入基底動脈頂端動脈瘤內，觀察微導管到位理想，再將支架導管超選至右側大腦后動脈P3段，在動脈瘤內順利填入Microvention公司Microplex10彈簧圈3mm×10 cm1枚，填塞約6 cm，再將Codman公司Enterpeise支架4.5mm×28.0mm從右側大腦后動脈P2段釋放至基底動脈內，支架完全將右側P1段夾層動脈瘤覆蓋，部分覆蓋基底動脈，繼續將右側P1段夾層填塞彈簧圈，造影后見基底動脈頂端動脈及右側P1段夾層不顯影。再行左側頸內動脈造影，換用美國Cordis公司6F-ENVOY導引導管行左側頸內動脈旋轉造影，據旋轉造影選擇LAO39°、CAUD11°為工作角度，將微導管超選至左側A2起始部微小動脈瘤附近，再將支架導管超選至左側A2動脈遠端，將4.5mm×22.0mm Codman支架釋放至A2及A1內，支架完全釋放展開，將動脈瘤覆蓋，再將微導管回拉到動脈瘤開口，向動脈瘤內填入Microvention公司Microplex彈簧圈2mm×3mm1枚，動脈瘤致密栓塞，雙側A2通暢，A1通暢。
再選用Excelsion微導管在Synchro微導絲輔助下順利超選入左側頸內動脈眼動脈段內側動脈瘤內，順利填入Microvention公司Microplex彈簧圈5mm×12 cm、4mm×10 cm及Codman公司deltamaxx彈簧圈4mm×15 cm、3mm×12 cm各1枚，造影檢查見左側頸內動脈及眼動脈內側動脈瘤栓塞致密。再將微導管超選至眼動脈段外側動脈瘤內，將支架導管超選至左側大腦中動脈處，將Target彈簧圈2mm×6 cm填入動脈瘤內，再將4.5mm×22.0mmCodman支架釋放完全覆蓋眼動脈段雙動脈瘤，支架完全打開，頸內動脈通暢，繼續填入Target彈簧圈1mm×3 cm1枚，造影檢查見動脈瘤完全致密栓塞，載瘤動脈通暢。手術完畢患者麻醉未醒，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙眼對光反射靈敏，帶氣管插管安全送返病房（病房具有重癥監護室）。術后頭顱數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查顯示5個動脈瘤全部栓塞，見圖3。術后隨訪1年，患者病情穩定。
圖3 多發性顱內動脈瘤患者術后頭顱數字減影血管造影檢查結果（男，54歲）
【例2】女，61歲。因頭痛伴左眼瞼下垂、左眼視物模糊12d入院。有高血壓病病史7年余，血壓最高220/100mmHg，未規律服用降壓藥物及監測血壓。查體：體溫36.7℃，脈搏68/min，呼吸20/min，血壓175/89mmHg。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，無胸膜摩擦音。心及腹部等內科檢查未見明顯異常。
神經系統查體：意識清楚，對答切題，無定向力、記憶力及計算力障礙。雙眼球內側見翼狀胬肉；左側眼瞼下垂，結膜稍充血，瞳孔直徑約5.0mm，對光反射消失，眼球不能向上、內、下方轉動；右眼瞼無下垂，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔直徑約3.0mm，對光反射靈敏；雙眼瞼無水腫。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。胸部CT檢查提示雙下葉肺炎。心電圖檢查未見異常。
入院后行頭頸部CTA檢查提示左側頸總動脈遠端、頸內動脈近端非鈣化性斑塊，管腔輕度狹窄；雙側頸內動脈海綿竇段、虹吸段鈣化斑塊，管腔未見狹窄；右側頸內動脈C7段、大腦中動脈與后交通動脈分叉處及左側頸內動脈C7段、右側大腦中動脈M1段遠端、M2～M3段分叉處多發動脈瘤，左側大腦前動脈A2段遠端稍膨大或動脈瘤；后交通動脈近端狹窄，右側大腦中動脈M1段近端輕度狹窄；右側鎖骨下動脈近端鈣化斑塊，管腔未見狹窄。與患者及其家屬溝通后行腦血管造影術，術中見右側后交通開口處分葉狀動脈瘤，大小3.5mm×5.0mm；右側大腦中動脈M1段狹窄65%；左側后交通開口處動脈瘤，大小3.0mm×4.0mm；左側脈絡膜前動脈開口處動脈瘤，大小2.0mm×2.0mm；左側胼周及胼緣動脈分叉處動脈瘤，大小0.8mm×1.2mm；雙側椎動脈開口處狹窄，分別狹窄60%、65%，其余造影檢查未發現明顯異常。
造影手術順利，術中患者無明顯不適癥狀，術后用平車安全將患者送返病房。向患者及其家屬交代病情及相關手術風險后，在全身麻醉下行雙側顱內動脈瘤開顱夾閉術。首先在左側行翼點骨窗入路，術中在顯微鏡下分離外側裂，逐漸顯露大腦中動脈M1段，顯露頸內動脈，剪開頸內動脈池，見頸內動脈黃染硬化明顯，頸內動脈后交通段囊性動脈瘤1個，予蛇牌永久動脈瘤夾2枚夾閉動脈瘤，動脈瘤塌陷，剪開動脈瘤囊壁，未見出血。
逐漸分離脈絡膜前動脈瘤周圍蛛網膜，游離脈絡膜前動脈，充分游離動脈瘤頸，予衫田永久動脈瘤夾2枚夾閉動脈瘤，動脈瘤夾閉完全，脈絡膜前動脈通暢。其次在冠狀縫前3 cm，跨中線成4 cm×4 cm骨瓣，中線旁開2 cm處鉆1孔，用銑刀銑開骨瓣，剪開硬腦膜，從左側縱裂逐漸分離顯露胼緣動脈，沿胼緣動脈逐漸向下分離顯露胼緣動脈起始部及胼周動脈起始部，見分叉處有囊狀動脈瘤，予衫田永久動脈瘤夾1枚夾閉動脈瘤，動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢，見有血管痙攣，予罌粟堿腦棉覆蓋后好轉。然后行右側額外側入路，在顯微鏡下分離外側裂，抬起額葉，逐漸分離視交叉、頸內動脈池，顯露后交通動脈，見后交通動脈起始部囊狀動脈瘤，用蛇牌永久動脈瘤夾1枚夾閉動脈瘤，動脈瘤塌陷，后交通動脈通暢。逐漸分離外側裂顯露大腦中動脈M1段分叉部，充分游離動脈瘤頸部，見囊狀分葉狀動脈瘤，形態不規則，予蛇牌永久動脈瘤夾及衫田永久動脈瘤夾2枚夾閉動脈瘤，動脈瘤塌陷，中動脈分支上下干通暢。術區徹底止血，止血紗布1張覆蓋，腦壓不高，嚴密縫合硬腦膜，顱骨復位，用鈦板、鈦釘固定顱骨。分層縫合顳部肌肉、帽狀腱膜及皮膚，包扎傷口結束手術。
手術完畢患者麻醉未醒，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，雙眼對光反射靈敏，用平車將患者安全送返病房（病房具備重癥監護室）。術后頭顱CT檢查未提示出血，頭顱CTA檢查示動脈瘤夾固定在位，管腔未見狹窄。術后隨訪3個月，患者病情穩定。