治療心得
1、子宮內膜異位癥痛經治療
子宮內膜異位癥最典型臨床癥狀是盆腔疼痛，70%-80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜脹等。子宮內膜異位癥的典型臨床表現主要包括痛經、盆腔痛與性交痛等。痛經為子宮內膜異位癥的常見癥狀，呈現為繼發性、持續性，加重情況多出現在月經前1~2d，在月經首日疼痛最為劇烈，之后漸漸減輕，月經結束時完全消失。疼痛時，往往會讓患者感到難以忍受，許多患者服用止痛劑也無濟于事，疼痛主要是因子宮內膜異位癥病灶出血，對局部組織炎癥反應產生刺激性，且子宮內膜異位癥的主要病灶加大分泌前列腺素，致使子宮肌肉產生攣縮性，在此情況下痛經更會強烈。盆腔痛主要表現為下腹痛，也會在單側與雙側髂窩位置，亦或無確定位置產生疼痛感，普遍伴陰道痛經常繼發性，進行性加重。患者難以闡述疼痛強烈或減輕和哪些因素存在關聯。陰道直腸隔、子宮直腸陷凹的子宮內膜異位癥，能夠引發性交痛，在經期時，排便疼痛且次數加大。
在臨床中，治療子宮內膜異位癥通常運用手術子宮內膜異位癥痛經治療原則：
（1）合并不孕或附件包塊首選手術治療。
（2）未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療。
（3）藥物治療無效可考慮手術治療。
藥物治療一線藥物包括：NSAIDs、避孕藥及高效孕激素。二線藥物包括：GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統等。一線藥物無效改二線藥物。
2、關于子宮內膜異位癥術后復發的治療
手術治療首選腹腔鏡，手術旨在切除內異癥病灶。雖然文獻報道的復發率各異，但是總體復發率可高達50％，保守性手術復發率為20％～28％。之所以有這么高的復發率，主要是因為手術治療，只可清除表層病灶，破裂的巧克力樣囊液手術中難以徹底清除，而且卵巢中的深層病灶難以清除，進而易于留下病灶。在腹腔鏡下即使肉眼正常的腹膜組織在顯微鏡下也有15%的異位腺體和間質存在。而且在術后，受到甾體激素影響，遺留下的細小病灶極易復發，導致病情呈現出反復發作的特點。因此，術后藥物鞏固治療對消除或抑制殘存的病灶、預防醫源性播散及防止復發是非常必要的。對于子宮內膜異位囊腫復發的女性，再次囊腫剝除對卵巢損傷可能大于初次剝除術。一項前瞻性對照研究，對比了復發性卵巢內異囊腫切除手術與首次手術對卵巢儲備的影響，研究納入連續盆腔疼痛和/或不孕癥患者，首次手術17例，復發再次手術11例，比較兩組切除的囊腫壁的組織學特征和術后3個月B超隨訪竇卵泡計數（AFC）和卵巢體積，評價卵巢儲備功能，結果發現：術后3個月B超隨訪，再次手術組術后卵巢的AFC和卵巢體積明顯低于對側未手術組，而在首次手術組則未見顯著性差異。早在2013年世界子宮內膜異位癥大會就提出了：子宮內膜異位癥是一種慢性病，需要長期管理，避免重復的外科手術，最大化地保護卵巢功能。因此，建議大多數接受手術治療子宮內膜異位癥的女性在術后進行長期藥物抑制治療。術后長期藥物治療（持續至少6-24個月甚至更長時間）減少疼痛復發和卵巢子宮內膜異位癥復發，術后需根據病情選擇一線或二線藥物治療。
3、孕激素用于子宮內膜異位癥盆腔痛治療
早在2003年德國學者Schweppe主張EM是慢性疾病，孕激素副作用小、能長期反復給藥、價格便宜，應該重新評價孕激素治療EM的地位。Vercellini等提出術后單用孕激素或聯用雌、孕激素，應該作為術后藥物治療的一線藥物。孕激素制劑從其來源，可分為天然孕激素和人工合成孕激素 2大類。天然孕激素制劑主要有黃體酮針劑、微粉化黃體酮、黃體酮膠囊(丸)、地屈孕酮是來源于天然孕激素的逆轉孕酮衍生物。天然孕酮和人工合成孕激素有兩個共同的特性:在一定的劑量下抑制下丘腦-垂體系統和轉化子宮內膜。但是，由于合成類孕激素的不同來源，在發揮孕激素作用的同時，還可以表現出其他甾體激素樣的作用如：雄激素樣作用、糖皮質激素和鹽皮質激素樣作用。目前在子宮內膜異位癥術后長期管理中GnRH-a為公認效果較好的一類藥物，甚至是“金標準”藥物，可將GnRH與受體結合阻斷，對性激素分泌予以抑制，防止卵泡發育，將雌激素水平降低后導致病灶萎縮。醋酸亮丙瑞林為此類藥物，有較強的抗性腺效應，促進子宮內膜吸收，且持久發揮作用，有較強的半衰期。正是因為醋酸亮丙瑞林是最強的降低雌激素水平的藥物，由此帶來的雌激素缺乏的圍絕經期癥狀以及骨質的丟失限制了GnRH-a臨床使用時間。地屈孕酮是一種天然的生理性孕激素，治療異位內膜組織學及超微結構的變化顯示：異位內膜對地屈孕酮治療反應良好，表現為增強許多上皮細胞內自噬活性，可以萎縮異位內膜。
地屈孕酮治療子宮內膜異位癥有以下顯著特點：
（1）不抑制排卵，服用地屈孕酮的治療可以有規律的月經；
（2）地屈孕酮能萎縮異位內膜卻不抑制正常內膜；
（3）地屈孕酮可以通過抑制血管生長因子的轉錄，抑制基質細胞的增殖從而抑制血管的生成，進一步抑制異位病灶的生長和發育。
此種情況下血清雌二醇(estradiol，E2)的水平，相當于早卵泡期，故沒有低雌激素的癥狀。孕激素尚可抑制子宮內膜組織的雌激素受體，并可激活E2去氫酶，使E2轉化為活性低的E1，從而抑制內膜的生長。地屈孕酮與傳統孕酮結構相似、有單純孕激素活性、卻無雌激素、雄激素或鹽皮質激素活性，且不會對脂代謝產生影響。一項300例患內異癥的病人腹腔鏡治療后分為五組，進行GnRH-a、達那唑等藥物比較治療發現，內異癥術后予以激素藥物的治療中，地屈孕酮療效最佳。2019年俄羅斯的地屈孕酮治療子宮內膜的多中心研究（ORCHIDEA研究），納入350例子宮內膜異位患者，給予地屈孕酮10 bid（從周期第5日到25日口服），治療6個月，評估對子宮內膜異位癥疼痛嚴重程度的影響。結果發現：治療后隨訪第3個月，患者的VAS評分下降50-60%，服用止痛藥的人群下降81.8%，治療期間生活質量的指標明顯改善，僅有3.1%的患者出現異常子宮出血。因此在俄羅斯治療子宮內膜異位癥的指南中把地屈孕酮作為一線藥物來使用，認為地屈孕酮緩解痛經效果明確，不抑制排卵，不影響月經周期。
在我們的臨床使用中，對于有生育要求的年輕婦女或者圍絕經期的子宮內膜異位癥婦女，腹腔鏡手術后使用地屈孕酮進行術后的長期管理，以避免術后的復發；對有生育要求的女性地屈孕酮有提高妊娠率的效果；對于圍絕經期婦女，地屈孕酮可以維持規律月經，心理接受程度大。地屈孕酮價格相對便宜，對于人口大國的中國來說，更加符合衛生經濟學。所以子宮內膜異位癥術后使用地屈孕酮進行術后的長期管理，是一種經濟有效、切實可行的治療手段！
參考文獻略。