病例報道

患者，男，28歲，因“車禍導致左小腿腫痛、畸形、活動受限3h”入院。專科查體：左小腿腫脹、畸形，前側、外側皮膚廣泛挫傷，少量滲血，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感，膝關節、踝關節因疼痛活動受限，左下肢末梢血運、皮膚感覺可。X線片顯示左脛骨中段骨折，斷端移位明顯。臨床診斷：①左脛骨中段骨折；②左小腿皮膚挫傷。入院后予以左下肢石膏托固定、脫水消腫、止痛、抗凝等對癥治療。排除手術禁忌證后在硬膜外麻醉下采用后內側入路行切開復位鋼板螺釘內固定術，術后予消腫、抗凝、踝泵訓練等對癥治療，傷口與切口愈合良好，門診隨訪，術后左下肢功能恢復良好。

討論

脛骨中段骨折是臨床上常見的高能量損傷，臨床上手術治療此類骨折的方法主要有鋼板、髓內釘內固定。但對于小腿前側、外側軟組織廣泛損傷的患者，鋼板、髓內釘內固定術后皮膚感染的風險較高，不作為臨床醫師的首選方法。外固定架固定對于合并軟組織損傷的脛骨中段骨折的治療具有一定的優勢，但是外固定架固定也存在許多并發癥，如固定鋼針松動、針道感染、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合、骨折不愈合等，臨床醫師不選擇外固定架作為最終的固定方法。若一期采用外固定架固定，二期采用前側、外側入路行切開復位鋼板螺釘內固定術則感染風險大大增加。筆者認為，采用后內側入路行鋼板螺釘內固定治療脛骨中段骨折并前方軟組織廣泛損傷是一種不錯的選擇。

后內側入路是以骨折斷端為中心，脛骨內側棘向后1.5cm與內踝和跟腱中點之間連線縱行切開，沿脛骨內側嵴與趾長屈肌之間或趾長屈肌與脛后肌之間進入，將趾長屈肌、脛后肌、脛后動靜脈及脛神經向外側牽開，顯露脛骨骨折端。后內側入路可以避開前側、外側的損傷軟組織，降低術后內置物感染的發生概率。該入路的注意事項：①把握手術時機。脛骨骨折多合并局部明顯腫脹、張力性水泡，需脫水消腫、患肢抬高，待皮膚出現褶皺再行切開復位內固定術，可大大降低感染的發生率。②采取俯臥位，便于手術操作。③小腿后側血管、神經解剖結構復雜，相對于前側、前外側入路手術操作更復雜，需要術者對該手術區域的解剖結構相當熟悉，術中仔細、規范、輕柔操作，保護脛后動靜脈、脛神經，避免重要血管、神經損傷。④術后盡量抬高患肢，鼓勵患者早期功能鍛煉，避免骨筋膜室綜合征發生。筆者認為，考慮到小腿后側解剖結構復雜，后內側入路不作為治療脛骨骨折的常規手術入路，僅在小腿前側、外側軟組織條件較差的情況下為臨床醫師提供一種切口選擇。