關于肺葉切除術后病人行神經外科坐位手術時發生疑似空氣栓塞的圍術期處理
1.病人資料
男，76歲，體質量83kg，因“右側肢體活動障礙9月余”入院，入院診斷：1、顱內占位；2、左上肺腺癌；3、左上肺切除術后；4、前列腺增生。擬在全身麻醉下行開顱探查+占位切除并視情況行去骨瓣減壓術，既往因左上肺腺癌行左上肺切除術。神清，聽診左上肺無呼吸音，左下肺、右肺呼吸音粗。全胸片：左胸術后改變，左側胸腔黏連。肺功能：中度混合性通氣功能障礙。
超聲心動圖：左室射血分數（LVEF）55%，主動脈增寬，主動脈瓣增厚鈣化伴輕-中度反流，二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流；左室舒張功能減退。血常規、尿常規、大便常規、凝血三項、生化全套未見明顯異常。病人爬三層樓自覺胸悶心慌。
常規術前準備，病人入室，開放外周靜脈，常規心電監測：心率（HR）75次/min，無創血壓（BP）：150/80mmHg，脈搏氧飽和度（SpO2）為96%，呼吸頻率（RR）16次/min，面罩吸氧。局麻下行左橈動脈穿刺置管成功，行血氣分析（08：47）pH：7.46，二氧化碳分壓（PCO2）37mmHg，氧分壓（PO2）66mmHg，鉀（K+）3.4mmol/L，葡萄糖（Glu）5.5mmol/L，乳酸（Lac）2.6mmol/L，血紅蛋白（Hb）13.6g/dL。
麻醉誘導：咪達唑侖2mg，依托咪酯16mg，芬太尼0.15mg，維庫溴銨8mg，地塞米松10mg。順利行氣管插管，置入導管深度為23cm，固定氣管導管，接麻醉機機械通氣，潮氣量（VT）500mL，頻率（f）15次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，呼氣末正壓（PEEP）為5cmH2O。誘導過程血流動力學平穩。
麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，持續輸注丙泊酚4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），維庫溴銨0.1mg/（kg·min），右美托咪定0.2μg/（kg·h）。術中BP維持在（140～150）/（70～85）mmHg，HR60～70次/min，SpO2100%。術中血氣分析（10：10）pH：7.37，PCO2：44mmHg，PO2：273mmHg，K+：3.0mmol/L，Glu：4.8mmol/L，Lac：1.4mmol/L，Hb：10.2g/dL。
11：40病人呼氣末二氧化碳（PETCO2）突然降低，2min內從34mmHg降到20mmHg，SpO2從100%降至88%。因為病人的特殊體位，考慮空氣栓塞，立即給予頭低位、左側臥位處理，手控通氣。告知外科醫生發生疑似空氣栓塞，外科醫生即刻沖洗切口尋找破口，發現靜脈竇處有一破口，迅速夾閉。20min左右病人氧飽和度緩慢上升至98%，PETCO2上升至35mmHg，BP、HR變化不明顯。血氣分析（11：58）示pH：7.23，PCO2：67mmHg，PO2：66mmHg，K+：3.7mmol/L，Glu：6.0mmol/L，Lac：1.2mmol/L，Hb：13.6g/dL。
至手術結束未再發生類似情況，血氣分析（12：59）：pH：7.30，PCO2：48mmHg，PO2：104mmHg，K+：3.9mmol/L，Glu：6.7mmol/L，Lac：1.4mmol/L，Hb：12.2g/dL。術程4h，術中出血量100mL，尿量1400mL，輸入晶體量1100mL，膠體量1000mL，總入量2100mL，總出量1500mL。轉運病人至ICU監護治療，入ICU后給予同步間歇指令通氣模式：吸入氧分壓（FiO2）100%，VT480mL，f18次/分，壓力支持（PS）10cmH2O，PEEP5cmH2O。心電監護：HR64次/min，BP：163/84mmHg，SpO2：95%，血氣分析（13：30）pH：7.34，PCO2：43.5mmHg，PO2：96.4mmHg，K+：3.88mmol/L，堿剩余（BE）：－1.6mmol/L，Lac：1.8mmol/L，Hb：14.2g/dL。10d后轉回病房，痊愈后出院。
2.討論
全身麻醉下坐位行神經外科手術有顱內壓低、出血少、術野暴露清楚等優勢，但也存在不少潛在并發癥，如顱腔積氣、四肢麻痹、空氣栓塞等，其中靜脈空氣栓塞（venous air embolism，VAE）和反常性空氣栓塞（paradoxical air embolism，PAE）是較為嚴重的并發癥。任何部位只要存在開放的靜脈且與右心房相比存在壓力梯度均可致VAE的發生，包括肝臟移植、體外循環下心內直視手術、加壓輸液、宮腔鏡檢查、膀胱充氣、硬膜外麻醉時應用空氣阻力試驗、中心靜脈穿刺置管在插入導引鞘時等。尤以坐位手術風險高。
VAE可致右室流出道梗阻、心內分流等，引起血壓驟降、心衰等。本例是一例肺葉切除術后發生疑似VAE的病人，合并中度通氣功能障礙，我們選擇了小潮氣量較快頻率，并加用呼氣末正壓的通氣策略防止在呼氣期之初細支氣管塌陷閉合。本例病人術中發生疑似空氣栓塞時，麻醉醫生反應迅速，處理及時，外科醫生迅速夾閉破口，最終避免發生進一步的損害。VAE的危害主要取決于進氣的速度和容積，快速進氣＜0.5mL/kg僅表現為PETCO2下降，伴或不伴呼氣末氮氣分壓（PETN2）和SpO2下降，本例病人由于發現及時，進氣量較少，所以僅表現為PETCO2下降；快速進氣＞2mL/kg，則會出現胸痛、右心衰竭、循環虛脫，甚至危及生命。
由于VAE缺乏特異性臨床表現，明確診斷較為困難。目前監測的方法主要有：心前區多普勒超聲（PCD）、經食道超聲心動圖（TEE）、PETCO2、PETN2、肺動脈導管測壓、術野的直接觀察等。TEE是目前最敏感的一項監測VAE的指標，可檢測到低至0.02mL/kg的快速進氣。PETCO2是方便、實用的一種手段。它可檢測進氣量達0.5mL/kg的病例，是目前較為常用的監測設備，但特異性不高。
上腔靜脈插入中心靜脈導管是用于診斷和治療空氣栓塞的一種有效手段。如從導管內吸出氣泡就基本上可以確診為空氣栓塞。有些研究表明，圍手術期PETN2的變化可有助于VAE的早期診斷。坐位手術術中需時刻提高警惕，在無敏感的監測手段時，強調做好PETCO2的監測。一旦懷疑發生了VAE，應立即告知外科醫生，同時加快外周靜脈輸液，并從中心靜脈導管處抽氣。
外科醫生立即用濕棉片或濕紗布填塞組織缺口，骨蠟封閉骨端，并用大量生理鹽水沖洗術野。循環不穩時給予相應的血管活性藥物。如果術中出現心跳驟停，立即將病人放置左側臥位，頭部輕度下傾（使停留在右心室的氣體返回右心房，再通過中心靜脈導管處抽吸氣體），必要時行心肺復蘇術和高壓氧治療。體會：（1）一旦懷疑發生了VAE，應立即告知外科醫生，同時加快外周靜脈輸液，將病人放置左側臥位，頭部輕度下傾，并從中心靜脈導管處抽氣；（2）術中時刻提高警惕，TEE是目前最敏感的一項監測VAE的指標，PETCO2是方便、實用的一種手段，在無敏感的監測手段時，強調做好PETCO2的監測；（3）麻醉醫生須時刻提高警惕，實時監測，VAE發生后的立即識別和及時處理非常關鍵。