1.病例資料
1.1病史回顧
患者女性，44歲，身高172 cm，體重60kg。因“子宮肌瘤”就診，擬于全身麻醉下行“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+取環術”。患者平素體健，無慢性基礎疾病，否認藥物、食物過敏史。患者自訴平日感冒時咳嗽、咳痰較多，曾在當地醫院診斷為“支氣管擴張”，因未見既往影像學資料和實驗室檢查結果，具體病情不詳。
患者曾于2002年行剖宮產術，此次入院半年前于地方醫院在全身麻醉下實施“乳腺纖維腺瘤切除術”，麻醉與手術過程均順利，患者術后恢復良好。術前訪視評估患者臨床心功能Ⅰ級，氣道評估Mallampati分級Ⅰ級，張口度大于3指，頸椎后仰度、甲頦距離和胸頦距離未見異常指征。患者主訴7d前患有輕微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，體溫正常（約36.7℃）。術前胸部X線、ECG檢查結果未見明顯異常。實驗室檢查結果：白細胞9.17×109g/L（正常值4.00×109~10.00×109g/L）,中性粒細胞百分比50.1%（正常值50.0%~70.0%），嗜酸性粒細胞百分比6.2%（正常值0.5%~5.0%），凝血功能各項檢查結果未見異常。
1.2麻醉經過
患者進入手術室后常規開放靜脈通路，連接監護，監測血壓100mmHg/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率72次/min，在未吸氧狀態下SpO2 97%。經面罩純氧預吸氧5min后，經靜脈小壺給入咪達唑侖（生產批號：20180509，江蘇恩華藥業股份有限公司）1mg、昂丹司瓊（生產批號：8J0161016，齊魯制藥有限公司）4mg、地塞米松（生產批號：1805031，天津金耀藥業有限公司）5mg以及芬太尼（生產批號：8D06031，宜昌人福藥業有限責任公司）100μg，靜脈推注利多卡因（生產批號：201808011，遂成藥業股份有限公司）20mg、丙泊酚（生產批號：X18007B，CordenPharmaS.P.A，意大利）150mg、羅庫溴銨（生產批號：12006938，HamelnPharmaceuticalsGmbH,德國）50mg，實施快速麻醉誘導，面罩通氣順暢，胸廓起伏良好。
靜脈推注羅庫溴銨3min后，選用7.0號普通型氣管導管（型號：16L0182JZX，Covidien公司，墨西哥）實施氣管插管，插管過程順利，固定導管置入深度距門齒22 cm處，隨后，在手控通氣時，感覺阻力極大，呈“鐵肺”手感，聽診雙肺無呼吸音，因懷疑發生氣道外插管，故迅速拔除氣管導管；擬行雙人雙手面罩純氧通氣，但經多次努力，無法獲得有效的面罩通氣。
隨即采用可視喉鏡（型號：PV112042，VerathonMedicalULC公司，加拿大）在直視聲門下完成氣管插管操作，在確認氣管導管位于氣道內后，雙手擠壓呼吸囊阻力仍然很大，依然呈“鐵肺”手感，聽診雙肺無呼吸音，連接呼吸機（型號：S/5Advance，Datex-OhmedaInc公司，美國）行機械控制容量通氣，未出現呼末二氧化碳（end-tidal carbondioxide，EtCO2）波形，在迅速排除回路堵塞、滑脫、插管過深、肺水腫、肺栓塞、氣胸、嚴重過敏反應和誤吸等因素后，高度懷疑患者此時發生了臨床罕見的麻醉后重度支氣管痙攣，即“寂靜肺”。
1.3麻醉處理
針對此臨床判斷，迅速給予一系列處理，包括增大七氟醚（生產批號：S044C829，Baxter Healthcare公司，西班牙）濃度至8%、新鮮氧氣流量增至8L/min，向患者氣管導管內噴射入沙丁胺醇氣霧劑（生產批號：K63J，Glaxo WellcomeS.A，西班牙）3撳，聽診雙肺依然無呼吸音，在靜脈推注腎上腺素（生產批號：1709301，天津金耀藥業有限公司）10μg后，逐漸出現不規則EtCO2波形，聽診雙肺出現哮鳴音，隨后每間隔2min靜脈推注腎上腺素10μg，共給予腎上腺素30μg，同時間斷向氣管導管內噴射沙丁胺醇氣霧劑，每次2撳，共4次。
積極處理后，逐漸出現較為規則的EtCO2波形，此時聽診雙肺布滿哮鳴音。隨后將氫化可的松（生產批號：021703066，天津生物化學制藥有限公司）100mg溶于100ml生理鹽水靜脈滴注。整個處理過程中，SpO2最低降至88%，后逐漸恢復到100%。待患者循環穩定，MAP70~80mmHg，氣道壓18 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），EtCO2波形逐漸規則，PETCO2穩至35~40mmHg，聽診雙肺哮鳴音明顯減輕后，逐漸降低七氟醚吸入濃度和氧氣流量。
在手術過程中，七氟醚吸入濃度3.5%，氧氣流量2L/min，并間斷給予芬太尼共300μg，患者各項生命指征平穩，MAP70~80mmHg，氣道壓15~25 cmH2O，PETCO2維持在35~42mmHg。手術歷時約1.5h，術后在深麻醉狀態下吸痰，聽診患者雙肺哮鳴音較前明顯減輕。在患者清醒狀態下順利拔管后，純氧面罩通氣，SpO2可維持100%，聽診雙肺小氣道輕微哮鳴音。術中輸液乳酸鈉林格液1700ml，尿量50ml。術后送入PACU監護觀察，在未吸氧時，SpO2仍可維持95%以上，患者神志清楚、循環穩定，主訴無不適感，安返病房。