1.材料與方法
1.1臨床資料
患者，女，64歲，體質量指數24.75kg/m2。患者以“后背痛2個月”為主訴就診于我院胸外科。否認肌無力相關癥狀。既往高血壓病史10年，自服降壓藥控制良好。查體無明顯陽性專科體征。肺部增強3D-CT示前縱隔內可見團塊狀稍高密度影，約2.7 cm×1.5 cm，邊界較清，CT值約47HU，增強掃描后CT值約88HU。血清腫瘤標記物及肌電圖檢查正常。術前診斷為“前縱隔腫物，胸腺瘤可能性大”。符合縱隔腫瘤切除術適應證。
1.2方法
1.2.1麻醉：采用保留自主呼吸無氣管插管技術。術前給予患者T5~6節段0.5%羅哌卡因椎旁神經阻滯。麻醉誘導采用丙泊酚、舒芬太尼和小劑量順式阿曲庫銨，順利置入喉罩和支氣管封堵器，纖支鏡定位，表面麻醉。待患者體位擺好后，培養患者自主呼吸。術中維持為丙泊酚靶控輸注聯合右美托咪定和瑞芬太尼持續輸注。
1.2.2手術：采用達芬奇機器人手術操作系統（da Vinci Si，美國INTUITIVE公司）。2%利多卡因局部浸潤麻醉下做胸壁切口后，經右胸腋后線第6肋間置入腔鏡鏡頭，腋前線第5肋間和腋后線第4肋間分別安放Trocar，用于置入機械臂1與機械臂2，以便于針對病變進行操作。腔鏡指引下，2%利多卡因胸膜表面麻醉，1%利多卡因與0.5%羅哌卡因封閉迷走神經與膈神經。探查見腫物位于前縱隔，使用單極電凝鉤與雙極電凝抓鉗仔細游離腫物。縫支持線牽引腫物，顯露其基底部，最終將其連同周圍胸腺及脂肪組織一并完整切除。使用腔鏡用取物袋移除標本，送檢術中冰凍病理，匯報為“考慮胸腺源性囊腫伴局部上皮重度異型增生”。手術順利結束，留置右胸腔負壓引流球1枚。
2.結果
患者恢復良好，術后第1天即正常離床活動，引流液體量150mL，復查胸片示肺復張良好，予以拔除引流管并預約出院。術后病理免疫組化結果為“胸腺鱗癌”。
3.討論
近年來，胸腔鏡手術由于具有切口小、疼痛輕和恢復快等優點，逐步得到了廣大胸外科醫生的認可。但其相應的包括麻醉在內的圍手術期處理仍然延續了傳統開胸手術的處理方法。臨床上需要創建新的圍手術期處理方案以適應微創手術。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種新的外科理念，正逐步為人們所接受。它是通過圍手術期多學科技術的綜合運用，進行一系列系統的、有針對性的優化措施，以減少或減輕手術患者生理及心理創傷應激反應，加快患者術后恢復，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，達到快速康復的目的。
具體包括加強手術前后的心理輔導，優化麻醉方法，注意術中保溫，提高微創手術技術，實施術后鎮痛、提前拔管和早期下床活動等促進康復的措施。而微創手術技術和麻醉技術理所應當是ERAS理念中的核心部分。如何使胸外科從切口的表觀微創，發展到包含麻醉在內的整體微創，已經成為胸外科快速康復的主要研究課題之一。
在胸外科麻醉技術中，目前廣泛使用的傳統雙腔氣管插管可以提供良好的手術視野和術中控制。但是，雙腔管的置入需要較深的麻醉，需要充足劑量的阿片類藥物和肌松藥，對快速康復不利。喉罩是一種微創的聲門上通氣裝置。喉罩聯合支氣管封堵器的應用可以在減少阿片類藥物和肌松藥應用的基礎上更好地肺隔離，既滿足了快速康復的要求，又確保了術中安全。
2004年，國際上首次報道了在非氣管內插管麻醉自主呼吸狀態下，采用胸段硬膜外阻滯行電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺腫物楔形切除術。非氣管內插管麻醉技術有其獨特的優勢：手術患者保留自主呼吸，只需接受簡單的靜脈用藥、局部浸潤麻醉、肋間神經阻滯或硬膜外鎮靜鎮痛，利用人工氣胸達到單肺通氣的效果，能滿足胸腔鏡手術的需要。該技術避免了氣管插管的不足之處，避免了肌松藥的殘留作用，術后呼吸肌功能恢復更快，降低了各系統并發癥的發生率。目前國內廣州醫科大學附屬第一醫院的何建行團隊已率先開展了有關自主呼吸麻醉胸腔鏡的臨床隨機對照研究，揭示了自主呼吸麻醉下開展微創胸腔鏡手術是安全、可行的，且在快速康復方面有顯著的優勢。
本病例在保留自主呼吸麻醉中使用了喉罩+支氣管封堵器，實踐證明手術中氣密性良好，單肺通氣確實，并且成功實施了肺復張。胸腔鏡微創手術技術目前已經廣泛應用于臨床。但在臨床實踐中，腔鏡的局限性逐漸暴露，如二維平面手術視野，反向器械操作，手術器械的活動自由度受限，手部震顫被放大等，這些都限制了胸外科微創化的進一步發展。達芬奇機器人手術操作系統是21世紀初研發的新一代微創手術系統，使微創技術達到了一個新的高峰。
與傳統外科及胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術具有如下優勢：（1）三維高清立體成像技術，視野放大20倍，手術醫生可以通過視頻獲得與人眼一致的立體空間感受；（2）EndoWrist仿真機械手腕的應用，加上濾抖功能，使醫生能夠將自己的手“伸入”患者體內，在有限的空間里輕松完成更加精細與復雜的各類高難度操作；（3）利用機器人手術系統，術者可獨自一人完成一個手術團隊的工作，不僅降低了人力成本，同時也利于患者快速康復。
目前，機器人微創手術在國內尚處于起步階段。我院與時俱進地引進da Vinci Si手術操作系統，必將進一步拓寬微創手術的范疇，引領未來微創手術的發展方向。在本例患者的診治中，依據許順外科團隊與馬虹麻醉團隊的經驗，契合快速康復理念，將da Vinci Si手術操作系統與保留自主呼吸無氣管插管麻醉技術進行了強強聯合。此種方法在國內外文獻中尚未見報道。雙方的精湛配合為手術順利進行及患者快速康復奠定了堅實的基礎。本例患者術后第1天即正常離床活動，并拔除引流管預約出院。
胸外科微創手術不應再局限于切口的表觀微創，而應該努力發展包含麻醉在內的整個醫療診治過程的全程微創以及對患者生物學意義上的整體微創。這是一個系統化的建設工程，包括進行術前準備和宣教，使患者在身體和精神上都做好充分調動，術中外科醫生與麻醉師精準微創操作，術后給予鎮痛，及早實施功能鍛煉等康復措施。“微創”已不再是外科醫生一個人的工作，麻醉師、護士和護工等均需要積極參與，同時更需要患者和家屬的積極配合。“嚴于術前，精于術中，善于術后”，在保障醫療安全的基礎上努力將患者的創傷減低到最小程度，這是對精準醫療和快速康復的最佳詮釋。