中美洲腎病：揭不開的神秘面紗

　　這對我們來說是一個展示科學過程完整性和提供最高水平科學證據的機會。

薩爾瓦多的甘蔗種植者在破曉時分就開始工作

　　物理學家Emmanuel Jarquin正在一個合作項目中研究一種令中美洲農業工人苦惱的神秘疾病——病因不明的慢性腎臟疾病(CKDu)。關于CKDu的第一次報道出現在 2002年，它與糖尿病和高血壓并沒有已知的聯系。關于CKDu的情況被粗略的衛生統計所掩蓋，且很難將其與其他腎臟疾病進行區分。但它似乎開始在中美洲太平洋海岸炎熱的低地上蔓延，人們對它的憂慮日益增加。去年10月，泛美衛生組織(PAHO)宣布CKDu是一個“嚴重的公共衛生問題”，墨西哥南部、危地馬拉、洪都拉斯、尼加拉瓜、哥斯達黎加和巴拿馬都報告有病例出現。PAHO的最新數據稱，僅在中美洲薩爾瓦多，所有種類的慢性腎臟疾病每年至少令 2500人死亡，而CKDu是成年患者在醫院死亡的主要原因。

　　CKDu遵循著一種特殊模式。男性的發病率是女性的3倍，甘蔗切割者尤其深受其害。傳統的 CKD主要見于老年人，而CKDu卻困擾著年輕人，尤其是那些在高溫下長時間勞作的人。不過CKDu和其他腎病一樣，無情地破壞著患者的腎臟，直到它不能再過濾血液中的廢物，迫使患者接受透析和腎移植才能生存。對于這個地區許多貧窮的農業工人來說，他們無法負擔如此昂貴的治療。

　　CKDu的起源和原因仍是一個謎。可能的原因包括脫水和熱應力、病原體、農藥、重金屬、生化紊亂和抗生素等。在CKDu流行地區，關于該病的硬數據缺乏，卻不乏一些強勁意見，科學和政治也難以區分開來。尼加拉瓜一些患病的甘蔗工人和家人舉行示威游行要求賠償，受到警察的暴力鎮壓，今年1月就有一名抗議者被射殺。

　　隨之而來的是受影響國家及國外的研究人員、社會宣傳、甘蔗產業和官員越來越多的關注，大量新研究即將展開或已經在進行中。美國休斯頓貝勒醫學院兒科醫生Peter Hotes稱：“國際衛生界需要嚴肅對待這件事。這是一個嚴重的疫情，我們需要所有人的幫忙。”

　　病因猜測

　　49歲的Osmin Sorto居住于薩爾瓦多Bajo Lempa地區海岸邊的一個農場里，1998年他得知自己的腎臟有問題，測試中的高尿酸水平顯示他患有痛風，醫生開始密切關注他的腎功能。他沒有出現糖尿病或高血壓的癥狀，但在2005年，他的病情發展為終末期腎病。Sorto的狀況是CKDu的一個經典案例，他的妹妹為他提供了一個腎臟，而且他在薩爾瓦多罕見的保險計劃令他可以承擔腎臟移植的成本。但很少有CKDu患者像他一樣幸運。

　　薩爾瓦多首都圣薩爾瓦多國民Rosales醫院的一位年輕醫生Ramon Garcia Trabanino首次為CKDu帶來了光明。Trabanino說：“整個醫院充滿了腎病患者。我就想，這不是正常的。”一位顧問建議他進行相關研究。

　　在超過5個月的時間里，Trabanino采訪了202位終末期腎病新患者，發現一般情況下能引起CKD的原因只存在于1/3的患者中，剩下的患者里87%是男性，且大多數都在沿海地區從事農業或者生活。Trabanino和同事于2002年 9月發表了研究結果。他們在《美國公共健康雜志》上推測，這些患者可能是在暴露于除草劑和殺蟲劑后患病的。

　　衛生官員對這位年輕醫生的發現并不感興趣。現在經營著一家私人透析診所的Trabanino理解這個具有里程碑意義的報告為何受到忽視。他說：“報告的說服力很弱。如果能回到那時，我會刪除我寫的很多東西并做更多的測試。不過那是我們當時能做到的事。”

　　一份報紙對該研究的報道引起了一個衛生突發事件社會基金負責人Julio Miranda的注意。Miranda的團隊聯系了Trabanino，并解釋他們注意到從20世紀90年代開始腎衰竭死亡率快速上升。他們同意在一個比較低地地區男性與海拔500米地區男性的研究中與Trabanino合作。研究結果于2005年發表在《腎內科》上。在低地和海拔較高地區，大多數男人都從事農業活動，農藥使用率都很高。不過研究人員發現，CKDu發病率上升只發生在海岸地區。那里的環境有什么不同?Trabanino和同事只能想到一個區別：溫度。

　　2005年，中美洲健康和工作項目(SALTRA)在尼加拉瓜里昂的一個研討會上將 Trabanino和另外17位研究人員聚集在一起，該會議引發了在尼加拉瓜和薩爾瓦多的相關研究。這些研究測量了兩個腎損壞指標：肌酐水平和腎小球濾過率(GFR)。結果發現，只有低地人群會發生肌酐水平升高和GFRs被抑制的情況。SALTRA創始人Catharina Wesseling和同事提出假設，炎熱氣候中艱苦的工作會反復耗盡體液，過度消耗腎細胞。但Wesseling說：“這種疾病如何開始以及哪些人將會受到影響尚不清楚。”

　　Wesseling稱，甘蔗工人似乎尤其脆弱，“每天都有人死去，而且漸趨年輕化”。為何氣候相似、也有大型甘蔗產業的拉丁美洲部分地區尚未發現這種疾病呢?這令人困惑。不過Wesselings認為，這可能與更好的工作條件或醫療護理有關。 “我認為這種疾病比我們想象中更常見。”

　　Wesseling正在和科羅拉多大學腎病學家Richard Johnson的團隊合作，該團隊對CKDu病因的看法是：重復脫水擾亂生化過程，導致多余的葡萄糖轉化成果糖。催化果糖的酶會產生高水平的損害腎臟的尿酸和氧化劑以及引發炎癥的免疫系統信使。

　　Johnson和同事的小鼠實驗為其假設提供了強有力的支持，研究報告在線發表于《腎臟國際》上。

　　Trabanino表示，果糖假說是“目前我們所了解的最接近現實的說法”。不過他仍猜測還有其他尚未確定的因素。他正在和Jarquin合作推出一項新研究，以更仔細檢查海岸和更高海拔地區的人們之間的區別。

　　美國國立衛生研究院腎病學家Carlos Orantes是熱影響假說的懷疑論者。“我們不是癡迷于殺蟲劑的觀點，而是相信它才是腎病的主要原因。”其團隊在2009年進行的CKDu研究證實了該疾病人口分布的許多特征，但Orantes相信殺蟲劑的影響值得進一步研究。

　　政治漩渦

　　科學的不確定性并沒有阻止人們之間的相互指責。許多患有CKDu的農業工人確信農藥是致病原因，要求政府撥出資金賠償衛生突發事件。薩爾瓦多大學化學家Sandra Peraza曾參加一個社區會議。她回憶道：“他們針對農藥問題發出尖叫。我覺得如果我說農藥并不是問題所在，他們會殺了我。直到會議結束我都沒有機會發言，謝天謝地。”

　　規模最大的CKDu研究令怨恨升級。處于漩渦中心的是流行病學家Daniel Brooks。2008年，尼加拉瓜一個社區組織起訴世界銀行國際金融公司(IFC)，將Brooks推到了CKDu研究的前線，他也成為了應對批評聲的避雷針。IFC批準了尼加拉瓜糖業公司NSEL的5500萬美元貸款。起訴書稱，該公司的環境和衛生狀況不符合IFC貸款條款。

　　NSEL和該社區組織雇傭Brooks的團隊調查CKDu的病因。研究人員評估了從工業衛生到水質、農藥接觸和腎臟損傷生物標記物的多個因素，并對甘蔗工人與其他工人的情況進行了比較。2012年該團隊發布報告稱：“尼加拉瓜西部地區CKDu 的病因未知，該病與糖業公司工作條件之間的關系也未知。”

　　Wesseling和其他人都大吃一驚。“他們出錯了，這之間存在明顯的聯系。”她還指出，尼加拉瓜糖業企業如何利用該研究結果反駁關于工人在沒有足夠遮陽條件、水和休息的情況下超時工作的指責。

　　非營利組織La Isla基金會的Jason Glaser聲稱，IFC和NSEL影響了研究結果，“疾病與甘蔗工作之間沒有聯系的論調是一種故意的無知”。

　　Brooks強烈反對行業資金影響其研究發現的看法。他說：“我們有權發布我們的發現，企業無法決定我們所發布的內容。”實際上，Brooks稱，他認為熱影響的假說是對CKDu病因最具說服力的解釋。

　　Brooks的團隊正在與美國疾病控制和預防中心(CDC)合作，從而啟動3個新的研究。其中一個會評估尼加拉瓜和薩爾瓦多不同職業和地理位置如何影響工作條件;第二個將探索基因的遺傳脆弱性;第三個將調查腎損傷是否在人們參與勞動之前出現的。

　　在高度緊張的社會和政治環境中開展研究“讓工作更具挑戰性”，CDC中美洲區域辦公室流行病學家Reina Trucios-Ruiz表示：“這對我們來說是一個展示科學過程完整性和提供最高水平科學證據的機會。科學政策的制定是基于證據，而不是神話或者謠言。”