一例3D胸腔鏡肺葉切除術心包周圍組織電刀操作誘發室顫病例報告
患者，男性，61歲，身高178 cm，體重78 kg，診斷為左肺癌，擬在全身麻醉下行左肺上葉切除術和縱膈淋巴結清掃術。2型糖尿病史3年，口服拜糖蘋降糖治療，血糖控制情況尚可。實驗室各項檢查指標均在正常范圍內，心電圖未見異常，超聲心動圖示左室射血分數65%，主動脈輕度增寬。肺功能檢查示輕度限制性通氣障礙。
入室后開放外周靜脈通路，有創動脈壓145/82 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、HR75次/min、脈搏血氧飽和度95%。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚1.8 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，行37號右雙腔支管氣管插管，纖維支氣管鏡確認氣管導管位置。術中患者右側臥位，單肺通氣模式為容量控制模式，潮氣量300 ml、通氣頻率14次/min、PEEP 5 mmHg、氣道峰壓<25 cmH2O（1 mmH2O＝0.098 kPa）。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚2.5 μg/ml（效應室濃度）和瑞芬太尼3.0 ng/ml（效應室濃度），Minto藥理模型，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術中維持BIS值40～60。
在清掃主動脈弓下淋巴結過程中（手術開始約30 min），出現一過性心動過速">室上性心動過速，持續時間約10 s，HR 120～130次/min，按壓頸動脈竇后HR減慢不明顯。加快輸液，增加呼吸頻率及追加舒芬太尼后，HR有所下降但仍偏快，心電監測示竇性心動過速，考慮與迷走神經被切斷有關。間斷靜脈注射艾司洛爾20～40 mg，HR約90次/min。
左肺上葉切除后，術者游離心包脂肪墊及胸腺組織以包繞肺動脈及支氣管殘端，在心包周圍組織使用Force FX-8C單極高頻電刀（Medtronic公司，美國）切割和電凝（功率40 MHz）過程中，心電圖示：竇性心律突然轉變為寬大畸形的QRS波，有創動脈壓無法測出，脈搏消失，提示發生室顫。立即通知外科醫生停止操作，改行雙肺通氣，靜脈注射利多卡因80 mg，以雙相200 J電能非同步除顫2次后恢復竇性心律（HR 90～100次/min）。動脈血氣示：pH值7.26、PaCO2 56 mmHg、BE －3.0 mmol/L、乳酸2.4 mmol/L和SaO2 100%，靜脈輸注胺碘酮0.5 mg/min。術者使用原有功率的電刀繼續操作至手術結束，此過程中心電圖未見明顯異常。術畢患者轉ICU觀察，術后3 d拔除氣管導管轉回普通病房，術后4 d拔除胸腔引流管，術后8 d康復出院。
討論
通過萬方、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase等數據庫回顧上腹部及胸部非心臟手術圍手術期并發室顫的文獻報道。共檢索出7篇圍術期并發室顫的個案報告，7例電除顫后均成功復蘇，除1例取消手術外，余6例繼續手術且無神經并發癥發生。5例考慮室顫發生與電刀操作刺激及手術操作有關，見表1。
表1 胸科非心臟手術患者圍術期并發室顫的文獻回顧
現代外科是電刀外科的時代，通過高頻電流達到對組織進行切割和凝固的目的，但電刀使用不當會帶來嚴重的并發癥。肺葉切除術由于臨近心臟、大血管等重要器官，易誘發心律失常。胸科手術中常見心律失常有房顫、房撲、室上速，而室顫較為罕見。在特定條件下，正常心臟可能出現快速性心律失常，如束支折返可由早期配對的早搏沖動誘發，由于兩側束支間的不應期不同，或者一側束支與心室肌的不應期不同，產生室性心動過速。在特定的時間（如T波升支緊接頂峰處的易損期）心室受到強烈刺激時，導致多發功能性折返環異常，可使正常心臟發生室顫。本例患者在3D胸腔鏡肺葉切除術中突發室顫，與心包止血和心包脂肪墊分離時電刀電流刺激有關。
心包周圍組織進行電刀操作時應注意：盡可能使用小功率操作；短暫、間斷地使用電刀；可考慮選用雙極電刀；若常規功率下無法滿足外科需求，應首先檢查電刀機設備，及清除電極上的組織焦痂，而不應盲目增大電刀功率。
綜合本病例情況及文獻回顧，在臨近心臟部位進行電刀操作過程中，應注意電刀的使用，加強心電監測，及時發現處理嚴重心律失常。術者和麻醉醫生應及時溝通，隨時做好復蘇準備。