一例 化膿性關節炎，壞疽性膿皮癥，痤瘡，化膿性汗腺炎（PA-PASH）綜合征病例分析
患者：男，44歲
最終診斷：PAPASH綜合征
癥狀：復發性皮膚潰瘍，腹瀉，炎癥性關節炎
臨床治療：N/A
所屬專業：風濕病學
背景：化膿性關節炎，壞疽性膿皮癥（PG），痤瘡，化膿性汗腺炎（PA-PASH）綜合征與自身炎癥通路有關。有文獻表示，PG相關性癥狀的不同表型可能是同一致病譜的變異，我們報道的這一例出現了一種罕見綜合征的非典型癥狀，支持了上述文獻研究。有趣的是，該患者蛋白酶3抗體（PR-3）陽性。其臨床關聯性尚不清楚。在最近的文獻中，報道了除ANCA相關性血管炎（AAV）之外的不同炎癥性疾病中抗中性粒細胞胞漿抗體自身抗體（ANCA）陽性的病例。
病例報告：患者，男，44歲，美籍非洲人。病史：化膿性關節炎，痤瘡，化膿性汗腺炎，慢性腹瀉。來醫院評估其雙側下肢、雙側近端指間關節、臀部、陰囊疼痛性潰瘍和慢性腹瀉。關于這些潰瘍的傳染病病因已排除。取潰瘍處活檢發現PG。結腸鏡檢查發現炎癥和潰瘍，活檢與潰瘍性結腸炎（UC）一致。用藥強的松治療，4周后潰瘍愈合，慢性腹瀉緩解。
結論：該患者患的是PA-PASH綜合征的一種變異和UC。關于類似的PG相關性癥狀的表型，之前的病例報告中沒有與該例患者癥狀一樣的。而且，
本文獻沒有報道PG相關性癥狀伴PR-3抗體水平升高的病例。除了AAV之外，其他炎癥性疾病中出現PR-3抗體水平升高也有報道。目前其關聯性尚不清楚。這些自身炎癥性疾病所處的環境可能與致病性相關。
MeSH關鍵詞：抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎；半胱天冬酶1；遺傳性自身炎癥性疾病；化膿性汗腺炎；壞疽性膿皮病
背景
化膿性關節炎，壞疽性膿皮癥，痤瘡，化膿性汗腺炎（PA-PASH）綜合征，最初于2012年被報道，與自身炎癥性通路相關。PA-PASH綜合征與PSTPIPI基因突變相關，PSTPIPI基因編碼脯氨酸、絲氨酸/蘇氨酸磷酸酶相互作用的蛋白，這種蛋白與膿素相互作用。該突變引起膿素的親和力增強，導致半胱天冬酶1上調，激活產生中性粒細胞介導的反應的白細胞介素-1。最近的文獻研究還證明，考慮到PAPA、PASH及PAC中發現的PSTPIPI基因突變，相似的表型的癥狀（化膿性關節炎、壞疽性膿皮病、痤瘡組成的[PAPA]，壞疽性膿皮病、痤瘡、化膿性汗腺炎組成的[PASH]，中軸型脊柱炎伴三位一體的PASH組成的
[PASS]，壞疽性膿皮病、痤瘡和潰瘍性結腸炎組成的[PAC]）可能都是同一致病譜的一部分。血清中蛋白酶3抗體（PR-3）水平升高通常與血管炎相關，血管炎與抗中性粒細胞胞漿抗體自身抗體（ANCA）相關；然而，最近的文獻還報道了這些抗體也出現在不同的炎癥性疾病中。目前，這種ANCA陽性的關聯性尚不清楚。或許可以假設明顯的炎癥可能導致中信粒細胞啟動及誘導ANCA陽性。目前的文獻綜述沒有報道有PR-3抗體水平升高的PA-PASH綜合征（或其他相似的表型）的聯合體。
病例報告
患者，男，44歲，美籍非洲人。因潰瘍疼痛加重來急診室檢查，潰瘍位于雙側下肢，雙側近端指骨關節間和陰囊。初步管理時，患者檢查了感染，開始服用廣譜抗生素，覺得傳染病病因不大可能時，資訊了風濕科。感染源檢查包括HIV，急性/慢性肝炎肺結核，梅毒，真菌組織檢查/染色——結果均呈陰性。
患者病史包括痤瘡（圖1），化膿性汗腺炎、間歇性慢性腹瀉，復發性皮膚潰瘍（圖2和圖3），并發軟組織感染，累及雙側膝、踝關節，和雙方的第二和第三近端指間關節的炎癥性關節炎。之前嘗試過用口服和靜脈注射克林霉素，強力霉素和外用抗生素治療皮膚病變，但是癥狀沒有改善。患者還進行了多個關節的前關節穿刺術，以緩解其化膿性關節炎或結晶引起的關節病，排出無菌性炎癥性關節液。患者無自身免疫性疾病的家族史。
住院期間，對患者右下肢做了一次穿孔活組織檢查，活檢指示壞疽性膿皮病。由于患者有慢性無出血性腹瀉，所以做結腸鏡檢查，結果發現潰瘍和瘺形成（圖4-6）。取潰瘍病灶組織活檢發現透壁潰瘍、急性竇炎、隱窩膿腫、肉芽組織，與潰瘍性結腸炎一致。
血清學檢查發現，C-反應蛋白水平升高：33mg/dL (正常水平<1 mg/dL)；類風濕因子陽性：19.2
IU/mL (正常值 <13.9
IU/mL)；環瓜氨酸肽陰性；抗核抗體測試陰性；P-ANCA陽性（<1:20陰性）；C-ANCA陽性（<1:20）；PR-3水平：6.1
U/mL (正常范圍 <3.5 U/mL)；髓過氧物酶陰性。血液化學檢查發現，腎功能正常；尿液分析顯示無蛋白尿和血尿。
考慮到該患者有長期的痤瘡、化膿性汗腺炎、壞疽性膿皮病和關節炎，無其他類似癥狀的家族史，診斷為PA-PASH綜合征。最初用藥強的松1mg/kg進行管理，持續四周，此后逐漸減少劑量。開始強的松療法后，患者稱其皮膚潰瘍有了明顯的改善，腹瀉也得到緩解。患者出院5個月后，強的松劑量減至5mg/天，并討論了使用阿達木單抗。
討論
PA-PASH是一種罕見的自身炎癥性綜合征，最早于2012年被報道。真正的病因尚不明確，但遺傳分析已經表明，
與PSTPIP1基因突變有關，PSTPIP1基因突變最終使白細胞介素活性增強。這種突變與PAPA綜合征相似，在PASH及吉他表現相關的疾病如PsAPASH（呈現銀屑病），PASS和PAC中也發現了PSTPIP1基因突變。
該患者情況與之前報道的此類罕見綜合征不同。該例患者表現出了與PA-PASH和PAC一致的特征，之前的文獻研究中并沒有涉足。由于它們的相似的表型，且與PSTPIP1基因突變有關，因此我們相信，這些癥狀可能在于同一個致病譜中。與其他PA-PASH,
PAPA和PAC患者一樣，該患者用藥強的松有效緩解了癥狀。文獻支持將腫瘤壞死因子抑制劑作為非甾體藥物來緩解疾病，已于患者討論過這一治療選擇。
患者沒有出現任何ANCA相關性血管炎的臨床癥狀，但血清PR-3抗體水平升高。雖然也有報道稱在非ANCA血管炎相關性炎癥性疾病中存在PR-3抗體，這一血清學發現的臨床關聯性目前尚不清楚。可假設PA-PASH綜合征引起的炎癥環境導致了ANCA陽性。此外，不用的要去治療，如米諾環素治療痤瘡，可引發藥物誘導的ANCA相關性血管炎；然而，該患者否認用過這種藥物。需要進行密切監測以評估PR-3抗體在壞疽性膿皮病相關的自身炎癥綜合征中的關聯性
結論
該患者患上了一種罕見的綜合征——化膿性關節炎，壞疽性膿皮癥，痤瘡，化膿性汗腺炎及炎癥性腸病一種變體。壞疽性膿皮癥相關的癥狀類似的表型呈現的是單獨的PA-PASH或PAC，并無本例出現的二者重合。由于這些疾病的遺傳圖譜不一致，需要更多將來的研究，以理解該病病因及不同的壞疽性膿皮癥相關的癥狀的變體見的關系。比如，
雖然PAPA和PsAPASH, PAC, PASS都與PSTPIP1基因突變有關，但是PAPA是常染色體顯性遺傳而其他的（PsAPASH, PAC, PASS）都不是。我們這則病例的獨特之處在于出現了PR-3抗體，PR-3抗體在文獻的病例報告中已有描述。這種ANCA抗體在缺乏真正臨床表現的ANCA相關性血管炎中的意義尚不清楚。