患者，女性，82歲。因“左眼眼瞼腫脹1年”，于2012年9月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼腫瘤科就診。患者主訴：1年前無明顯誘因出現左眼眼瞼腫脹，無眼紅、眼痛、畏光及流淚，不伴惡心、嘔吐。曾在當地醫院就診，未能確診和治療，建議轉上級醫院診治，遂來我院就診。
既往史：冠心病20年，糖尿病15年，高脂血癥3年，雙眼行超聲乳化白內障吸除聯合后房型人工晶狀體植入術1年。全身體檢未見其他明顯異常。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼視力0.1，矯正均不提高。右眼眼壓15 mmHg，左眼眼壓16 mmHg。左眼瞼明顯腫脹，上瞼下垂，淚腺區可觸及大小約3 cm×2 cm腫物，質硬，活動度差，邊界不清晰，無觸痛感。雙眼結膜輕度充血，雙眼角膜清，角膜后沉著物(-)，前房中等深度，房水閃輝(-)，虹膜紋理清晰。右眼瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射存在，人工晶狀體在位；左眼瞳孔不圓，直徑約5 mm，對光反射遲鈍，人工晶狀體向上方移位。雙眼眼底檢查未見異常。左眼球上轉受限；右眼球各方向運動正常，眼球形態正常。
眼眶計算機X射線斷層掃描檢查：結果顯示左眼眶外上象限肌錐內外間隙見不規則軟組織密度影，邊緣模糊，計算機X射線斷層掃描值為51 HU，病變淚腺與眼上肌群、外直肌分界不清，眼球及視神經受壓移位，眼球被包繞并向前外下突出。腫物鄰近眶壁骨質可見變薄，在眼瞼處增厚。眼眶磁共振成像( MRI)檢查：結果顯示左眼眶外上象限淚腺區可見1個等T1、等T2的腫塊影，最大橫斷面大小約4.1 cm×2.8 cm，最大上下徑約3.6 cm，病變與外直肌、眼上肌群及視神經分界不清，包繞眼球生長，眼球受壓向前突出，并向內下方移位，增強后檢查結果顯示病變明顯均勻強化。
MRI檢查結果提示左眼眶外上象限占位性病變，考慮淚腺來源可能性大，性質待定，建議進行組織活檢。門診以“左眼眶內腫物，雙眼人工晶狀體眼，2型糖尿病，冠心病，高脂血癥”收入院治療。患者入院后完善各項檢查，于2012年11月在全麻下行“左眼眶內腫物切除術+病理組織學檢查”。
術后病理組織學檢查：結果顯示左眼眶內淋巴組織高度增生，可見淋巴濾泡及生發中心形成，部分區域可見較多漿細胞及少許嗜酸性粒細胞浸潤，結締組織增生，淚腺萎縮，部分區域淋巴細胞有非典型性增生。免疫組織化學染色檢查，結果顯示CD20部分(+)，CD45 Ro部分(+)，CD5部分(+)，PAX5部分(+)，CD43部分(+)，CD21FDC網(+)，CD10(-)，CD3部分(+)，Cyc,linDl(-)，BCl-2生發中心(-)，Bcl-6生發中心弱(+)，細胞因子(-)，MuMJ部分(+)，CD38部分(+)，免疫球蛋白G(IgG)部分(+)，IgG4(-)，Ki-67index生發中心(+)。結合免疫組織化學染色結果，病理診斷為“眼眶良性淋巴上皮病變”。術后采用甲基潑尼松靜脈滴注80 mg/d，持續進行3 d，然后改口服甲基潑尼松24 mg/d，逐漸減量至停用，隨訪至今未見復發。
討論
良性淋巴上皮病變又稱Mikulicz病，由波蘭學者Mikuliz于1888年首次提出。該疾病發病率較低，臨床上主要表現為雙側淚腺和（或）涎腺的對稱性、無痛性腫大。若同時合并全身結締組織病，則稱為Mikulicz綜合征。
目前，該疾病的病因及發病機制尚不明確，多認為是一種非感染性特異性炎癥。有學者根據該疾病發病人群主要為中年女性這一現象推測，雌激素可能與該疾病的發病機制有關，但尚無確切證據證實。有研究報道人類免疫缺陷病毒與該疾病有一定的相關性，但未得到醫學界的廣泛認可。本研究患者為老年女性，人類免疫缺陷病毒檢查，結果為陰性，不支持上述兩種觀點。
該疾病多見于30歲以上的中、老年人，女性多見，雙眼受累多見，多數患者眼部表現僅為眼瞼的無痛性彌漫腫脹，無眼紅、眼痛。本研究患者為82歲老年女性，主訴為左眼瞼腫脹，與該文獻報道基本一致。但查閱其他文獻尚無此年齡段患者的相關報道。
近年來，隨著“IgG4相關性疾病”這一疾病譜系概念的提出，有部分學者已經發現良性淋巴上皮病變患者中的大部分血清IgG4水平明顯高于正常，符合IgG4相關性疾病目前的診斷標準，因此提出良性淋巴上皮病變屬于IgG4相關性疾病的范疇，并且這一觀點正逐步得到醫學界的認可。但是，為何良性淋巴上皮病變患者血清IgG4有的正常，有的升高？即同一種疾病為什么會出現兩種相反的血清學表現，至今未得到合理解釋，仍需要大樣本量的臨床研究和基礎研究。本研究患者免疫組織化學染色檢查結果顯示IgG4表達為陰性，因此屬于IgG4陰性的良性淋巴上皮病變。
眼眶MRI不僅有利于判斷該疾病的累及范圍，而且對判斷疾病的性質也有一定的借鑒作用，還可通過不同時期的檢查結果前后對比判斷治療效果。典型的MRI表現為雙側淚腺和（或）涎腺明顯腫大，呈等T1、等T2信號，增強掃描檢查可見明顯均勻強化，鄰近骨質無異常。但值得注意的是，影像學檢查僅可對疾病的性質范圍作出大致判斷，缺乏特異性，要確診該疾病仍需病理組織學證據。有研究報道該疾病除可累及腺體外，還可累及相鄰肌肉和神經。但本研究患者影像學特點與既往文獻報道不一致，主要表現為：腫瘤體積較大，與周圍組織分解不清，累及肌肉和神經：包繞眼球進行生長；眼球突出明顯；鄰近骨質可出現受壓變薄。
筆者認為，雖然該患者主訴病程僅1年余，但實際病程可能不止1年余，由于該病起病較隱匿，無明顯疼痛等不適感，所以直至患者出現眼球明顯突出才被發現。
該疾病的治療方法尚無國際公認的標準方案，治療方法主要包括藥物治療和手術治療兩方面。藥物治療首選糖皮質激素，多數患者對糖皮質激素治療反應敏感，但治療后病情易反復。近年來，筆者對該疾病進行了相關研究，提出以手術輔以糖皮質激素治療的理念，目前觀察的1組患者，最長已達4年，治療效果良好”。手術治療不僅可以切除病變，明確診斷，防止惡變，改善癥狀，而且可以減少或避免因長期應用糖皮質激素導致的藥物副作用發生。本研究患者年齡較大，累及單側眼眶，患者及其家屬擔心惡性病變的可能，為此堅決要求手術切除進行治療，治療后隨訪至今未見復發。
綜上所述，根據本研究患者的臨床表現和影像學檢查結果，術前主要考慮該病變炎性假瘤的可能性大，而認為良性淋巴上皮病變的可能性較小，這主要與我們在臨床上常見的良性淋巴上皮病變患者的一般情況及臨床表現差別較大。
通過對該例患者的回顧性研究，我們可以得到以下幾點啟示：(1)良性淋巴上皮病變不僅可以發生在中年人，也可以發生于高齡人群中。(2)該疾病多累及雙側淚腺，有時也可累及一側淚腺；另外除淚腺受累外，眶內其他組織也可受累。(3)良性淋巴上皮病變有惡變的可能，因此手術切除及密切隨診實屬必要。