臨床資料
患者男性，47歲，因被大貨車擠壓至路邊護欄而致傷腹盆部及左下肢。傷后即送當地醫院，初步診斷為雙側恥骨上下支骨折合并后尿道損傷、左側股骨干閉合性骨折及左側腹股溝皮膚裂傷(8CM)。行左側脛骨結節牽引、恥骨上膀胱造瘺及左腹股溝皮膚裂傷清創縫合術。傷后患者不明原因出現右側下肢廣泛皮下積氣并進行性加重，積氣范圍自右側大腿至足背。遂轉診至我院，并以“氣性壞疽?”收治入院。
入院后即送手術室。查體:心率104次/min、呼吸36次/min、血壓144/70mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚、鞏膜黃染，腹部平軟，腸鳴音存在。右下肢大腿至足背高度腫脹，可及皮下捻發感。左側腹股溝近陰囊處可見8CM皮膚裂傷(已縫合)，左大腿中段可及骨擦感，未及捻發感(圖1)。左腹股溝傷口分泌物涂片未見革蘭氏陽性粗大桿菌。術中開放左腹股溝傷口并適當擴創，創面可見少量壞死組織并聞及顯著異味，探查可及恥骨上支骨折端，沿髂恥線形成潛在腔隙。予徹底清創、大量過氧化氫沖洗后，過氧化氫紗布填塞。于右下肢前側及外側縱行做多個2CM減壓切口，可見大量氣體噴出，聞及明顯異味，以過氧化氫沖洗各切口，過氧化氫紗條填塞皮下腔隙。術中標本細菌培養為凝固酶陰性葡萄球菌，未檢出厭氧菌。術后即轉入隔離病房，行高壓氧治療、過氧化氫紗布換藥，予大劑量青霉素、甲硝唑抗感染治療及護肝退黃、輸血等對癥支持治療。術后患者一般情況改善明顯，常規胸片及胸腹B超無異常。
入院后多次行厭氧菌培養均為陰性，初步排除特異性感染，解除隔離。進一步追問病史，患者在外院飲食如常，大便性狀節律正常，無腹痛、腹脹及里急后重感，無肛門流血。在對右下肢多發切口進行II期縫合后1d，患者右下肢再發皮下氣腫，并向下腹及髂腰部蔓延，遂急拆右下肢縫線，以利排氣。左側腹股溝傷口沖洗液離心沉渣培養示大腸埃希菌感染。考慮患者存在直腸損傷，行肛門指診可及距肛門5CM處直腸前壁可及約3CM破口，腹部CT見恥骨后直腸前壁損傷伴周圍積氣(圖2)。遂急診行轉流性乙狀結腸造口術。行左側股骨髓內針內固定術后逐漸出現發熱(最高38.7℃)及白細胞計數升高(22.6×109/L)。手術傷口無紅腫滲液等感染表現，腹部CT示右側腹壁內膿腫(圖3)，遂急診行右下腹壁膿腫切開引流術并留置沖洗管。術后同時加強抗感染治療及膿腔持續沖洗，患者體溫逐漸降至正常。考慮患者無局部及全身感染征象，遂出院非手術治療，囑加強營養、監測體溫變化，待Ⅱ期行尿道吻合及結腸還納術。
討論
骨盆骨折合并直腸損傷多由骨折端移位刺傷或骨盆骨折移位較大造成撕裂引起，是骨盆骨折較為少見的合并損傷，發生率為1.25%～6%。骨盆骨折合并直腸損傷的早期臨床表現常被原發損傷所掩蓋，尤其是腹膜外直腸損傷，早期癥狀較輕，容易忽視。如肛門外部無傷口者，誤診率高達50%。回顧本例患者診療過程，治療上主要關注患者特異性感染情況、原發傷口及骨折的治療。
在初步排除氣性壞疽診斷后，曾考慮患者存在腸管損傷可能，但通過追問病史患者傷后無肛門出血、血便及正常的腹部查體，暫時排除了腸管損傷的診斷，忽視了肛門指診的重要性，因而對直腸損傷未能及時診斷，對病情處理造成一定延誤。
筆者總結造成骨盆骨折合并直腸損傷漏診的主要原因可能有:(1)骨盆骨折合并低位直腸損傷后并不影響腸道功能，可聞及腸鳴音存在，可正常飲食，排氣、排便存在且大便節律、性狀正常，給臨床工作者造成錯覺；(2)對于存在明顯合并傷的患者，往往將診療注意力集中于顯著損傷，易忽視隱匿直腸損傷可能；(3)對外院轉診患者，治療上過分依賴首診醫院的初診及病情資料，入院后忽視了全面的體格檢查(包括肛門指診)。
在今后骨盆骨折救治的診療實踐中，應加強對其常見、少見并發癥的認識并提高警惕，對患者進行認真全面的體格檢查，應將肛門指診作為常規檢查，必要時結合B超、CT、MRI等輔助檢查，以期做到早期診斷早期治療，避免延誤治療時機。