大面積閉合性皮膚潛行性剝脫傷（closed inter nal degloving injury，CDI）臨床較為少見，因其病變初期僅出現皮膚表面挫傷、淤血等輕微體征而被忽視致漏診，導致延誤治療甚至加重病情，如長時間積液可致肢體脹痛并活動受限、皮膚感染壞死、瘢痕攣縮、肢體傷殘等后果，嚴重影響生活質量。2014年2月筆者所在科室收治車禍傷致慢性重度CDI1例，漏診后者，現分析報告如下。
1病例資料
女，46歲。因車禍后右側臀部和右下肢多處皮下感染伴壞死3月余住院。3個月前因車禍致右側臀部和右下肢皮膚軟組織多處撕脫傷，立即于當地市醫院進行清創縫合（具體治療過程不詳），術后1周創面出現感染，隨后轉診某三甲醫院，分別于傷后1周、20d、1.5個月在腰麻下行右大腿內側撕脫傷清創縫合+持續負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD）、右大腿內側撕脫傷清創植皮術和右大腿內側撕脫傷感染清創植皮術，手術均順利完成，術后患者恢復較好，右下肢內側創面完全愈合后出院（住院1個月）。
出院后半個月患者無明顯誘因右側臀部及右下肢屈側出現多處皮膚、皮下軟組織破潰伴壞死組織和分泌物流出，在當地市醫院治療（具體治療過程不詳）后病情未見好轉，遂來我院就診。
查體：體溫36.8℃，脈搏72/min，呼吸20/min，血壓125/85mmHg。輪椅推入病房，查體合作，自動體位。心肺腹未見明顯異常體征。專科查體：右下肢大腿內側可見散在已成活的移植皮片，伴部分瘢痕組織增生；右側臀部和右下肢屈側見多處皮膚和皮下軟組織竇道，深淺及長短不一，竇道最短約2.0 cm，最長15.0 cm，淺者達深筋膜，深者達肌肉層，部分竇道深層已相互交通，所有竇道均有壞死組織和分泌物流出，所有竇道口與周圍組織均紅腫。診斷：①右臀部及右下肢屈側CDI后感染伴壞死；②右大腿內側植皮術后。
本例診斷明確后及時予綜合治療及創面局部處理。綜合治療措施包括：靜脈補液、防治感染、減少滲出及消腫、保護內臟功能。局部予右臀部及右大腿內側、曲側竇道清創術，將小腿閉合損傷處的皮膚開放并引流，臀部和右下肢屈側皮下見多處皮膚軟組織竇道，首先予3%過氧化氫溶液、氯己定溶液徹底沖洗創口，祛除部分壞死組織后予創口竇道油紗條填充。
治療9d后創面未見明顯好轉。在全麻下行右側臀部和右下肢多處皮膚軟組織竇道清創縫合+VSD術，術中切開所有竇道并徹底清除創面基底部的壞死組織和增生的肉芽組織，徹底止血后創面基底部放置持續負壓引流管，隨后逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚，所有切口縫合處均覆蓋VSD裝置，術畢。
術后恢復良好，半個月后大部分皮膚軟組織竇道愈合；尚未愈合的竇道和殘余創面每日予持續負壓吸引及慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液沖洗創口2周，后創口及竇道壞死組織逐漸脫落，部分有肉芽組織生長，1.5個月后再次實施右下肢殘余創面擴創植皮術和竇道擴創及VSD術，手術順利，術后恢復好，所有竇道和殘余創面愈合，痊愈出院。隨訪半年，竇道和殘余創面未見感染復發征象。
2討論
CDI發病率約占車禍傷的8.5%，—般由車輪碾壓肢體所致。肢體被車輪碾壓后，皮下脂肪組織損傷重，肢體的大部分皮膚嚴重損傷伴撕脫，常形成大的裂口，少有皮膚完整或伴有較小傷口者，可合并肌肉、血管損傷和骨折，嚴重者甚至造成整個肢體損傷。CDI是一種較為少見的創傷，其臨床表現與病情嚴重程度不呈比例關系，往往導致臨床判斷病情偏輕，貽誤治療可導致肢體殘疾或截肢。
受損特征為皮膚與皮下組織從深筋膜淺面和其深層組織撕脫并剝離，形成相對封閉的淤血和液化脂肪的創傷腔隙，損傷范圍及組織受損程度與外力大小、方向、角度及作用方式相關，常伴有肌肉、重要血管、神經、骨和關節損傷。雖然皮膚外表完整，但皮下疏松軟組織間的血管已撕脫斷裂，導致皮下血腫，進而繼發為血管網栓塞，血液循環遭受嚴重破壞致皮膚壞死。本病可通過檢查及穿刺結果進行診斷，因病初臨床表現隱匿，早期漏診率可達30%。
本例由于臨床醫師對其病情估計不足，僅手術處理了大腿內側肌肉撕脫傷及皮膚開放損傷，將大腿曲側及小腿閉合損傷及其內部的軟組織撕脫傷漏診，使患者病程遷延長達5月余，到我院后分別實施了右側部和右大腿曲側及小腿多處皮膚軟組織竇道清創縫合+VSD術和兩次右大腿內側殘余創面擴創植皮術和竇道擴創及VSD術，術后所有竇道和殘余創面均愈合。
分析本例CDI漏診原因如下：①大面積撕脫傷，尤其是閉合性皮膚損傷處的軟組織撕脫傷臨床少見，接診醫師對其認知不足，外傷后急診處理時未能進行詳細查體或僅滿足于表皮外傷的診斷，加上損傷部位的臨床表現和病理改變也尚不明顯，致誤漏診；②伴有軟組織損傷和（或）骨折較重者，受傷部位皮下未見明顯積血，臨床檢查、穿刺和彩色多普勒超聲（彩超）檢查未見陽性結果；③患者低血容量休克得到有效糾正后血壓升高接近或恢復正常，致痙攣血管擴張造成再出血。本例傷后就診當地醫院以及某三甲醫院均僅對其大腿內側皮膚開放傷及軟組織撕脫傷進行了處理，遺漏大腿曲側及小腿閉合損傷下的軟組織撕脫傷。
筆者認為對CDI的診斷應注意以下幾點：①有明確的車禍肢體碾壓病史；②受傷肢體皮膚存在多處表皮擦傷、挫傷、淤斑、青紫及皮下出血等；③受損部位皮膚明顯松弛，手指推動其皮膚與深部組織有明顯分離的滑動感，捏住可以提起；晚期受傷肢體腫脹加重，有明顯波動感；④實施診斷性穿刺時穿過皮膚后有明顯的空腔感，抽吸時針頭易被脂滴及細小碎裂的脂肪組織堵塞，可抽出陳舊性不凝血，拔針后穿刺點有持續暗紅色滲血；⑤手術切開探查受傷部位發現皮膚無明顯出血，脂肪組織與深筋膜明顯分離形成潛在相對封閉的腔隙，有暗紅色不凝血、血塊、碎裂的脂肪組織和部分增生的肉芽組織積存。
提示臨床接診碾壓傷尤其是大面積碾壓傷者，除考慮皮膚開裂處的軟組織撕脫傷外，更應關注閉合性皮膚損傷處的軟組織撕脫傷，尤其是反復手術后仍反復感染并竇道形成者，更應考慮到漏診軟組織撕脫傷的可能。處理的關鍵措施是將損傷開放，徹底清除損傷區內的壞死組織并及時對損傷組織進行修復。清創不徹底、創基血運差是導致皮膚撕脫傷創面植皮后皮片成活率低的主要原因；其次為感染所致，徹底清創為皮片成活創造良好的創基條件是提高皮片成活率的關鍵。