臨床資料
患者，男，69歲，主因“腰痛伴左下肢疼痛1年，伴間歇性跛行5個月，加重2個月”于2016年11月7日入院。患者1年前左下肢疼痛，以左臀部及大腿外后側為重，為間斷性鈍痛，5個月前出現間歇性跛行，4個月核磁檢查：L4，5間盤水平左側黃韌帶內見一小類圓形長T1長T2信號影，邊界清晰，硬膜囊受壓（圖1a，1b）。給予藥物等保守治療效果不佳，2個月前癥狀加重，入院后復查MRI顯示黃韌帶內囊腫較前明顯增大，硬膜囊及神經根受壓（圖1c，1d）。
腰椎X線示腰椎退行變，無明顯腰椎不穩，腰椎CT：L4，5間盤水平左側黃韌帶內可見局限性低密度影，CT值：0～62Hu，L4，5水平椎管狹窄，L4，5椎間小關節退變（圖1e）。查體結果：腰椎伸屈活動受限，左足背部針刺覺減弱，左拇趾背伸肌力Ⅳ級。診斷：腰椎管狹窄癥，腰椎管黃韌帶囊腫。2016年11月10日在全身麻醉下行“腰椎后路L4，5間盤切除，椎間植骨融合內固定加黃韌帶囊腫切除術”，術中見L4，5間盤水平硬膜囊左后方黃韌帶內囊性腫物，囊腫大小約6mm×5mm×4mm（圖1f），壓迫硬膜囊及L5左側神經根，將黃韌帶及囊腫完整切除，臺下分離見黃韌帶內多囊性腫物，囊液為淡黃略黏稠液體，送病理檢查。結果回報為黃韌帶囊腫（圖1g）。
討論
脊柱黃韌帶囊腫是一種發生于脊柱椎管內的少見退變性病變。Brotis等報道該疾病多發于中老年人，無明顯地區及性別差別，可能與脊柱退行性改變有關，可發生于脊柱各段，尤以下腰椎多見。臨床上主要以囊腫導致椎管內容物受壓出現椎管狹窄或間盤突出癥狀，部分病例常并發脊柱退行性病變，故容易誤診。治療上，多需手術切除囊腫，解除神經壓迫，病理學檢查可明確診斷。其臨床表現類似于脊柱退變性疾病，沒有特征性臨床表現。就診原因多為硬膜囊或神經根受壓而出現腰椎管狹窄或根性癥狀，導致間歇性跛行、下肢運動、感覺障礙等，其中多數報道臨床癥狀以根性癥狀為主，極少數病例也可因黃韌帶囊腫內出血致癥狀急性加重，從而起病。
本例病例即表現為腰椎管狹窄典型癥狀：間歇性跛行。結合患者病史及影像學結果，考慮患者病變節段（L4，5）存在間盤膨出、黃韌帶肥厚等椎管相對狹窄表現，術前4個月與術前2d核磁比較：黃韌帶囊腫增大，造成椎管容積明顯減少，出現腰椎管狹窄癥狀短期內明顯加重，同時本例術中發現L4，5間盤水平硬膜囊左后方黃韌帶囊腫壓迫硬膜囊及L5左側神經根，存在神經根水腫增粗表現。術中壓迫情況與臨床癥狀、體征相符。典型MRI表現為圓形或類圓形、邊界清晰占位性病變，位于黃韌帶區域內并被黃韌帶完全包繞，T2WI呈高信號，周圍有韌帶包繞形成的低信號邊界，增強可見輕度強化。
本例術前MRI符合典型改變，同時術前兩側核磁檢查可見囊腫大小動態變化，囊腫明顯增大同時伴隨臨床癥狀加重，考慮腰椎退行性變后的不穩及伸屈活動刺激可誘使囊腫增大。脊柱黃韌帶囊腫需要與小關節滑膜囊腫、腱鞘囊腫、椎管內腫瘤等相鑒別。滑膜囊腫和腱鞘囊腫則起源于關節突關節，滑膜囊腫與小關節相通，病理學上可見滑膜層；腱鞘囊腫與小關節無溝通，病理上無滑膜層；黃韌帶囊腫起源于黃韌帶，囊腫多位于黃韌帶內，較獨立，與小關節無關聯。
本例病理提示：囊腫位于黃韌帶內，可見黃韌帶囊壁樣改變，但無上皮組織。目前手術切除囊腫并解除神經壓迫是治療脊柱黃韌帶囊腫及緩解相關臨床癥狀最確切有效的方法，效果良好。同時應提起注意的是黃韌帶囊腫多由腰椎退行性變引起，故多伴隨腰椎管狹窄、腰椎不穩、間盤突出等退變性改變，在切除囊腫同時應積極處理腰椎退行性病變，消除誘因，避免造成單純切除囊腫后癥狀緩解不明顯，或遠期出現病變節段退變相關癥狀加重可能。本病例同時合并腰椎管狹窄，故在切除囊腫解除神經壓迫同時行椎間植骨融合內固定手術，恢復穩定性，解除退行性變這一原發病因。但亦有學者報道囊腫切除術后復發病例，其原因可能與囊腫切除不徹底等有關。本例患者術后腰部及下肢癥狀完全緩解，療效滿意，隨訪至術后1個月，癥狀無反復。