脈絡膜前動脈( AChoA)遠端動脈瘤非常罕見。浙江省人民醫院神經外科2012年12月收治1例AChoA遠端腦池段動脈瘤病人，現將手術治療經驗總結如下。
病歷摘要
男，28歲，以突發性頭痛4 d就診。入院查體：嗜睡，能喚醒及簡單對答，頸抵抗陽性，雙側瞳孔等大，直徑4.0 mm，對光反射靈敏，右側肢體肌力II~III級，左側肢體肌力V級。頭顱CT示基底池、側裂池、環池積血。入院后經MRA、DSA檢查確診為左側AChoA遠端腦池段動脈瘤（圖1A），伴左基底核區腦梗死。臨床Hunt-Hess分級為III級。
經抗血管痙攣、擴容等治療3周后，病情明顯好轉，臨床Hunt-Hess分級為II級。遂全麻下行鎖孔手術，做左耳前發際緣長7 cm弧形切口，骨窗約3 cm×3 cm。充分解剖側裂池，暴露頸內動脈，先后顯露后交通動脈及脈絡膜前動脈。在頸內動脈池和腳間池內由脈絡膜前動脈主干向遠端分離，注意保護近端發出的細小穿支動脈：在距離起始部約15 mm處發現動脈瘤瘤體，軟膜下切除部分顳葉鉤回腦組織后完整顯露動脈瘤體，瘤體呈橢圓狀，長徑約10 mm(圖1B)，部分瘤壁與載瘤動脈緊密黏連，分離瘤頸時發生破裂出血，試圖夾閉瘤頸失敗，遂用2枚迷你動脈瘤夾在瘤頸兩側夾閉載瘤動脈，孤立動脈瘤，出血停止。
術后予以3H治療，病人神經功能障礙無加重，復查DSA證實動脈瘤消失（圖1C）。半年后來院復查，病人已完全康復并重返工作崗位。
討論
病因：AChoA遠端動脈瘤罕見，根據PubMed文獻檢索結果，從1955年-2012年僅報道35例，其中AChoA腦池段動脈瘤僅4例。顱內遠端動脈瘤的發生與煙霧病關系密切，兒童多見。文獻復習的35例AChoA遠端動脈瘤病人中，16例病人與煙霧病有關。煙霧病病人由于顱底大動脈末端閉塞，AChoA逐步代償擴張、血流增加，從而導致動脈瘤形成。但本病例既往病史及各項臨床證據無法確定病因。
治療：AChoA遠端動脈瘤多以保守治療為主，但預后較差，目前治療方式包括開顱夾閉及血管內介入治療。AChoA的特點是管腔細小、行程長、分布范圍廣，沿途發出多個重要分支供應視束、大腦腳、外側膝狀體、鉤回、海馬回及內囊后肢等重要結構。與Willis環動脈瘤不同，AChoA遠端動脈瘤缺乏明顯解剖標志，術野狹小，手術暴露和識別較困難，且易損傷穿支動脈。
AChoA腦池段動脈瘤的手術難度要明顯高于近端動脈瘤。本病例采用翼點入路是基于以下兩點：①術者具有較豐富的顳葉癲癇手術的經驗，對該入路解剖結構較為熟悉。②動脈瘤完全位于腦池內，該入路有助于早期（分離瘤頸前）暴露載瘤動脈近端，可控制術中出血。
術中軟膜下切除部分顳葉鉤回對擴大手術視野、增加操作空間效果明顯。由于該病例為術者手術的第1例AChoA遠端動脈瘤以及術中黏連緊密等原因，分離時瘤頸破裂并累及載瘤動脈而被迫行動脈瘤孤立術。但腦池段近端及其穿支動脈得到有效保護，病人術后并未出現新的神經功能障礙。