一例腎移植圍手術期并發可逆性后部白質腦病綜合征病例分析
0引言
可逆性后部白質腦病綜合征是一種以可逆性神經精神障礙及影像學改變為特征的罕見綜合征。1996年Hinchey等通過對由各種潛在病因引起的15例具有相似臨床癥狀及神經影像學改變的患者進行了回顧性分析，結果可見所有患者的MRI和CT圖像均顯示大腦后半區有白質異常信號，其中部分可累及小腦、腦干、基底核和額葉，經解痙、控制血壓、停用或減量可疑危險藥物，如免疫抑制劑、細胞毒藥物等、改善腎功能和降顱內壓等對癥處理后，患者CT和MRI影像學改變，以及神經癥狀消失，從而提出了可逆性后部白質腦病綜合征這一概念。
之后逐漸被大家所認識，臨床表現主要以頭痛、抽搐發作、視覺障礙、意識改變及精神行為異常等為特征。這幾年隨著大部分臨床醫生對該綜合征認識的不斷提高及神經影像學診斷水平的不斷發展，人們對可逆性后部白質腦病綜合征的概念也有了進一步的認識，不斷提出新的非典型癥狀及影像學改變，國內外知名學者先后提出“高灌注性腦病”、“后部可逆性腦病綜合征（PRES）”、“可逆性白質腦病綜合征（RLS）”、“可逆性后部大腦水腫綜合征”及“過度灌注性腦病”等新的命名，但因其具有相同的病理改變，人們仍習慣用可逆性后部白質腦病綜合征這一概念來表述。
該病病因復雜，發病機制不明確，特別是繼發于腎移植圍手術期，國內外鮮有相關報道，因尿毒癥患者臨床表現與其有相似處，移植醫生容易忽略或發現不及時，影響治療。現將2013年3月在解放軍沈陽軍區總醫院行同種腎移植圍手術期并發可逆性后部白質腦部綜合征的1例患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合相關文獻，以提高對該疾病的相關認識，為早期診斷和治療提供重要的臨床參考。
1病歷資料
1.1病史
納入1例腎移植圍手術期并發可逆性后部白質腦病綜合征患者，男性，19歲，因“慢性腎功能不全-尿毒癥期1年半”，于2013-03-20入院行同種異體腎移植，移植前配型結果良好。患者于1年半前于中國醫科大學第一附屬醫院常規體檢過程中化驗提示血肌酐380mmo/L，后行腎穿刺活檢診斷“慢性腎小球腎炎，”自行口服中藥治療，不見好轉，血肌酐逐漸增加至1400mmol/L，開始行血液透析，每周3次，每次脫水約3.0kg，現每日尿量250mL左右。入院患者精神尚可，體力一般，食欲正常，睡眠正常，大便正常，身高180 cm，體質量約80kg。既往患者有高血壓病史6年，平日血壓最高260/180mmHg（1mmHg=0.133kPa），平日口服拜新同、代文，血壓控制情況不理想。
1.2臨床表現
2013-03-20夜患者在急診硬膜外麻醉下行同種異體腎移植，移植過程順利，移植過程中順利來尿，移植后患者一般狀況良好，各項生命體征平穩，尿量良好，移植后第4日患者無明顯誘因出現當日尿量明顯減少，伴心衰癥狀，后急診行血液透析1次，脫水約3100mL，患者心衰癥狀明顯好轉，次日患者24h總入量1520mL，尿量1350mL，并日尿量逐漸增加。
2013-03-24化驗提示：白細胞計數8.2×109L-1；中性粒細胞百分比76.3%，上升；血小板計數148×109L-1；血紅蛋白90g/L，下降；鈉測定135.0mmol/L；尿素測定18.60mmol/L，上升；氯測定103.8mmol/L；胱抑素C為3.88mg/L，上升；血二氧化碳總量測定19.0mmol/L；鉀測4.67mmol/L；肌酐測定366.0μmol/L，上升，移植后腎功能恢復情況良好，其余化驗指標基本正常。
2013-03-25患者血壓驟升，最高達220/110mmHg，后多次調整口服降壓藥并配合靜脈降壓藥物效果始終不理想，血壓維持在170/90mmHg左右。
2013-04-05患者出現視物模糊，偶伴輕微頭痛，無惡心、嘔吐，繼續積極控制血壓，血壓維持在160/90mmHg左右，未經其他特殊治療，后不適癥狀逐漸好轉。
2013-04-10患者無明顯誘因出現抽搐、神志不清，立即給予心電監護、吸氧對癥治療，10min后癥狀緩解，后急查頭部CT提示：左側放射冠、額葉可見小片狀低密度，邊緣欠清，腦室、腦池未見異常，腦溝、腦裂未見異常，中線結構無移位。右側額骨局部骨質缺如。左側放射冠、額葉低密度，考慮軟化灶，右側額骨局部骨質缺如。神經內科會診，查體神經相關病理征陰性，建議觀察，必要時完善頭部MRI。
2013-04-13患者無明顯誘因出現急性尿潴留，后急診行留置導尿，之后患者出現雙下肢活動力減弱。
2013-04-17患者無明顯誘因再次出現一過性意識不清，伴全身抽搐2次，每次持續數分鐘左右，此后均伴有意識不清約15min。完善腦電圖提示“廣泛輕度異常腦電圖（慢活動增多）”，肌電圖無異常，因狀態不穩定，家屬拒絕進一步行頭部MRI檢查。
2013-04-21患者無明顯誘因出現便失禁，查體：神志清楚。言語欠清晰，時間、空間計算力正常，瞳孔同圓等大直徑3.0mm，光反應靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌不偏余，顱神經檢查未見明顯異常。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，雙側病理征（+），頸強（+），克氏征（+）。
急查頭MRA+MRI+FLAIR示雙側額葉、海馬、頂枕葉皮質下，腦干多發片狀等T1、長T2信號，相應部位FLARI高信號，請神經內科會診，考慮該患者合并多種腦白質病變的因素，急性起病，MRI主要表現為多發前后循環皮白，質高信號臨床主要表現為抽搐及雙下肢無力伴尿便障礙，考慮可逆性后部白質腦病可能性大。當日患者轉入神經內科監護室行進一步給予營養神經、脫水等藥物治療。
2013-04-22患者首次行腰穿檢查，見無色透明腦脊液流出，測初壓：3.83kPa，留取5mL腦脊液標本送檢，結果回報：腦脊液蛋白測定2.46g/L，上升，腦脊液氯測定117.2mmol/L，下降，腦脊液潘氏試驗陽性，余細菌、特殊細菌涂片、寡克隆帶未見異常。
2013-04-25患者專科查體較前無明顯變化。查頭MRV未見明顯異常；胸腰段MRI未見明顯異常；頭DWI+ADC示：胼胝體體部見多發點狀DWI高信號、ADC低信號，腦干、頂葉皮質下白質、海馬多發片狀DWI低信號、ADC高信號。同時復查腰穿，腦脊液化驗回報：腦脊液蛋白測定2.72g/L，上升；腦脊液氯測定117.8mmol/L，下降，腦脊液白細胞10mm-3、腦脊液潘氏試驗陽性；血清免疫球蛋白G為0.293g/L、血清免疫球蛋白G為6.76g/L、血清白蛋白測定28.9g/L、腦脊液白蛋白/血清白蛋白比值為4.33×10-3；一般及特殊細菌涂片、脫落細胞學未見異常。排除相關神經系統疾病可能，臨床診斷可逆性后部白質腦部，待進一步病情好轉復查頭部MRI（圖1）。
1.3結果及預后
患者入神經內科監護室后，給予積極降血壓、解痙、利尿、脫水降顱壓、營養神經等對癥治療后，2013-04-26/29患者神經系統出現短暫好轉，并無抽搐、尿潴留、便失禁等情況發生，視物清晰，無頭痛等。但2013-04-29患者再次出現神經系統癥狀加重合并發熱，復查胸片、頭部及雙肺CT提示：①雙側側腦室、三、四腦室較前明顯擴張，腦積水較前加重。②右上肺炎癥，考慮可逆性后部白質腦病綜合征病情惡化與并發肺部感染有關。
2013-04-30患者白細胞計數進一步升高達23.0×109L-1、中性粒細胞百分比91.1%，上升，當日下午出現呼吸急促、血壓持續下降等，給予積極搶救，最終不幸因搶救無效死亡。死亡原因主要考慮為感染性休克，因家屬拒絕尸檢，無病理學依據。
2討論
Discussion可逆性后部白質腦病綜合征是由許多因素引起的一種臨床綜合征，發病機制不明，目前較為流行的3種學說有：①腦的高灌注學說。②腦血管痙攣學。③血腦屏障受損或腦內毛細血管內皮細胞受損學說。其中，目前被大多數人所能接受的主要機制是腦的高灌注學說-正常情況下腦血管擁有自動調節功能，它在維持正常腦血流灌注中起著重要作用，但是此種自動調節功能也是有限的，大多數可逆性后部白質腦病綜合征患者均存在不同程度的血壓升高，如果血壓升高超過其調節閾值，就會使小動脈擴張，導致腦過度灌注、血管內靜水壓升高，從而使液體、離子、大分子甚至紅細胞等透過血腦屏障而外滲到腦實質內，進而形成腦水腫。
因此，此類患者的血壓持續升高或大幅度的波動均會使病情進一步加重，導致不可逆性損傷。而另外兩種學說因目前爭議較大，再次就不做具體闡述。國內學者關于可逆性后部白質腦病綜合征的臨床和影像學特征研究較多見，程衛國等分析15例可逆性后部白質腦病綜合征患者的臨床和影像學資料，頭顱CT或MRI檢查主要表現為對稱的枕葉白質腦水腫，部分伴有頂額顳葉等病變。經治療后患者癥狀消失，頭顱CT或MRI復查病灶完全或大部分消失。
作者認為可逆性后部白質腦病綜合征可由多種病因產生，影像學主要表現為大腦后部白質血管源性腦水腫改變，及時治療后癥狀和影像學特征迅速改善。覃鵬飛等回顧性分析9例妊娠高血壓和2例非妊娠高血壓引起的以皮質盲為主的可逆性后部白質腦病綜合征的早期、2周后的視覺誘發電位與影像檢查資料。結果早期、2周后的視覺誘發電位檢查結果與影像檢查結果完全符合。說明視覺誘發電位對以皮質盲為主的可逆性后部白質腦病綜合征的早期診斷與預后判斷有重要價值。
胡衛東等對比研究12例可逆性后部腦病綜合征患者的臨床及MRI表現，進行常規MRI掃描，比較各序列對病灶的顯示情況，結果顯示12例患者均有不同程度高血壓、視力障礙等癥狀，MRI顯示病灶多發于腦后部白質，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR序列呈高信號，FLAIR序列對PRES疾病的診斷較T2WI更為敏感，結果證明結合臨床表現和MRI影像特征可對該病做出明確診斷。
周文明等回顧性分析11例出現頭痛、嘔吐、視物障礙等先兆子癇及子癇癥狀且并發可逆性后部白質腦病綜合征的孕產婦患者的臨床及影像學資料。結果顯示孕產婦可逆性后部白質腦病綜合征病灶CT表現為稍低密度影，MR表現為T1WI等或稍低、T2WI高、FLAIR高信號，病灶主要分布于雙側大腦后部皮質下腦白質。MRV成像的5例患者中均沒有觀察到明顯靜脈血栓征象。MR顯示病灶較CT更清楚，尤其是FLAIR序列。患者經治療后癥狀均有明顯好轉、甚至消失，8例復查后發現病變范圍明顯縮小、消失。結果說明孕產婦可逆性后部白質腦病綜合征有較特征的影像學改變，認識這些特點并正確診斷對治療具有重要意義。
陳梅玲等回顧性分析了9例RPLS患者的臨床和影像學資料，結果MR均顯示為雙側大腦后部白質對稱性病灶，T1加權成像和彌散加權成像呈低或等信號，T2加權成像、液體衰減翻轉恢復序列以及表觀彌散系數圖呈高信號。經治療后患者癥狀消失，MRI復查病灶完全或大部分消失。結果說明可逆性后部白質腦病綜合征病因各異，影像學主要表現為大腦后部白質血管源性腦水腫信號，及時治療后癥狀和影像學特征迅速改善，發病年齡較輕是其重要的臨床特點。
殷劍等回顧分析了5例老年可逆性后部白質腦病綜合征患者的臨床表現和影像學特點，最常見的臨床表現依次為視覺障礙5例，頭痛4例，癲癇4例，意識障礙3例，病理反射2例，偏癱2例。CT檢查示4例患者表現異常，MRI檢查示5例患者均出現枕葉病變，顳葉受累2例，頂葉受累1例。4例患者出院后CT檢查為陰性結果，死亡1例。結果證明可逆性后部白質腦病綜合征是典型的多因共果疾病，血管原性假說被影像學研究結果證實。
神經影像學對診斷可逆性后部白質腦病綜合征很重要，彌散加權像有助于鑒別診斷可逆性后部白質腦病綜合征和缺血性腦血管病。可逆性后部白質腦病綜合征臨床主要表現為神經系統功能受損，具有可逆性病變的特點，目前臨床發現的病因包括高血壓腦病、先兆子癇或子癇、產褥期、肺部感染伴腎功能障礙、嚴重的腎臟疾病、使用干擾素、免疫抑制劑和細胞毒性藥物，他克莫司、干擾素、環孢素A、甲基強的松龍、CHOP聯合化療、順銷、環磷酰胺、阿糖胞苷、5氟尿嘧啶、硫唑嘌呤等，以及膠原性血管疾病，多發性動脈炎、系統性紅斑狼瘡和Behcet綜合征、急性間歇性血卟啉病、血栓形成性血小板減少性紫癜、應用紅細胞生成素、輸血或輸注免疫球蛋白、腦血管造影后、頸動脈內膜切除術后、血液透析失衡、HIV感染等。
另外，臨床中還在一些少見的情況后發生的病例報告，如外科手術后、乙醇中毒等[23-24]。可逆性后部白質腦病綜合征作為一種影像學表現綜合征，其影像學特異性表現為大腦后循環供血區病變，最常見的部位為兩側大腦半球頂、枕葉對稱的皮層下白質，病變范圍較廣者，腦干、小腦、基底核和額葉均可累及，部分患者腦灰質亦見受累，距狀裂和枕葉旁正中結構通常不受累。CT均表現為低密度灶，MRI表現為T1加權等或低信號，T2加權高信號，FLAIR序列顯示更為敏感的高信號，能顯示早期微小的局部異常。
本文患者早期頭部CT示左側放射冠、額葉低密度，進一步查MRI示雙側額葉、海馬、頂枕葉皮質下，腦干多發片狀等T1、長T2信號，相應部位FLARI高信號，完全符合影像學診斷。磁共振彌散加權成像（DWI）以及表觀彌散系數（ADC）的測定，有助于與其他疾病導致的腦水腫鑒別。細胞毒性腦水腫在DWI上呈現高信號，在ADC圖上呈低信號，而可逆性后部白質腦病綜合征為血管源性腦水腫，在DWI上呈現等或低信號，在ADC圖上呈現高信號。
目前DWI被認為是診斷和排除缺血性/細胞毒性腦改變的金標準，可區別缺血性腦損傷的細胞毒性水腫與可逆性后部白質腦病綜合征的血管性水腫。因PRLS患者均存在不同程度的腦水腫，進而導致顱內高壓。因此本例患者腰穿壓力達到3.83kPa得到了很好的解釋。可逆性后部白質腦病綜合征患者的血管造影一般多數是正常，也有少數出現血管痙攣或血管炎性改變以及大、中動脈節段性、可逆性狹窄等。
本例患者有明確的尿毒癥病史，合并嚴重惡性高血壓，腎移植后大量應用免疫抑制劑及細胞毒性藥物，符合病因特點，相關影像學檢查符合可逆性后部白質腦病綜合征影像學特征，但實際臨床工作該病在原發性腎病及腎移植圍手術期的發生極其罕見，特別是腎移植圍手術期新發病例國內外未見相關報告，本例患者最大的診斷特點是明確的CT、MRI影像，且回顧病史發展，后期對可逆性后部白質腦病綜合征的診斷并不困難，但由于發病早期對疾病的認識不足，早期預料并不及時，且患者因治療后并發嚴重肺炎，最終因搶救無效，死于感染性休克，未做頭部MRI復查，對于可逆性后部白質腦病綜合征的治療確切效果并無影像學證據，尤為可惜。
通過本例患者臨床資料結合相關文獻，作者總結如下，可逆性后部白質腦病綜合征在臨床診斷中并無確切的診斷標準，診斷主要依靠其常見的臨床表現和典型的神經影像學特征以及其神經影像學所表現的可逆性特點等。其中，影像學提示病灶嚴重而臨床癥狀相對較輕的“分離”現象也是重要的診斷要點之一。
目前較為公認的診斷要點包括：①有高血壓病、腎功能不全、子癇等基礎疾病。②急性或亞急性起病表現不同程度的頭痛、癲癇樣發作或視覺障礙。③顱腦MR示雙側大腦后部白質為主的水腫性改變。④治療后影像學上病灶大部分或完全消失。⑤排除其他疾患，可逆性后部白質腦病綜合征治療的關鍵在于早期發現、正確識別及合理恰當的對癥治療，因其大多數患者伴有嚴重基礎疾病，因此病因治療顯得尤為重要，如控制血壓，停用或減量可疑危險藥物改善腎功能，調節免疫等，一般來說可逆性后部白質腦病綜合征的預后較好，部分可遺留共濟失調或持續性瞳孔散大，長期嚴重后遺癥為癲癇。結合相關文獻治療方式及本例患者經驗，發作時處理：控制血壓，按急性高血壓程度，選用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、硝苯地平、烏拉地爾等；控制癲癇發作，可常規應用地西泮、苯妥英鈉等；腦水腫以甘露醇或呋塞米脫水為主；盡可能的減量或暫停免疫抑制劑或細胞毒性藥物；積極治療原發病。經此治療絕大多數早期患者都能恢復，腦部病變多在兩三周內消失。希望通過本例資料，以提高在以后臨床工作中，特別是在尿毒癥患者行腎移植圍手術期的臨床治療中對本病的診斷及治療水平，防止不良預后的發生。