患者資料
男性患者，25歲，因交通事故傷致左手腫脹、疼痛、畸形伴活動受限2h到當地醫院就診，攝X線片示左第2～5腕掌關節向掌橈側脫位(圖lA)，即行手法復位治療后復查X線片示左第2、3腕掌關節脫位(圖lB)，3 d后轉來我院就診。三維cT檢查顯示：左第2～5掌骨基底向掌、橈側脫位，第2、3掌骨基底撕脫性骨折，小多角骨矢狀面粉碎性骨折、頭狀骨及鉤骨撕脫性骨折(圖lc．E)。
查體：左腕背側石膏托固定，拆除石膏后可見左腕背側片狀皮膚挫傷，左腕2明中脹、壓痛明顯，腕關節屈伸活動障礙，左手環小指無爪狀畸形，左手5指末梢感覺正常，血供良好，固定腕關節于功能位時左手五指屈伸運動、拇指對指對掌動作及5指并指分指動作存在。
診斷：左側第2～5腕掌關節脫位，左腕小多角骨、頭狀骨、鉤骨骨折。傷后1周施行手術：左手腕掌關節背側橫形切口進入，術中見腕掌關節背側腕掌韌帶均自2～5掌骨基底止點處撕脫，第2～5掌骨近端向背側脫位(圖1 F)，頭狀骨及鉤骨腕掌關節掌側韌帶止點撕脫f生骨折，小多角骨矢狀面粉碎性骨折，其腕骨部分軟骨面剝脫，其背側韌帶撕裂。
明確傷情及解剖關系后，術中清除碎小游離骨片，首先復位小多角骨，以2枚克氏針固定，再順序將2～5腕掌關節復位，用4枚克氏針固定，同時用2枚克氏針橫向固定第2、3和第4、5掌骨基底，c型臂X線機透視示各掌腕關節解剖關系恢復良好，因2～5掌腕關節背側腕掌韌帶大面積自掌骨基底止點撕裂無法直接修復，遂于第3、4掌骨基底部置人帶線錨釘重建腕掌關節背側腕掌韌帶及附屬組織止點(圖lG)，沖洗傷口，縫合各傷口，傷口內留置橡皮引流片。以掌側石膏托固定腕于伸30啦。
術后第3天X線片示：各腕骨及腕掌關節解剖關系正常(圖lH)。術后14 d拆線，4周后拆除石膏托、拔除克氏針，給予活血化瘀、中藥薰洗、功能鍛煉。術后2個月復查X線片示：左腕關節正常，未見腕骨壞死(圖1I)，左腕關節屈伸功能基本正常，各指屈伸活動正常(圖1J)。術后4年隨訪復查X線片示：左腕關節未見腕骨壞死(圖lK)，患者主訴左腕部偶有酸脹感，示、中、環、小指并指分指、拇指背伸水平外展及腕關節屈伸功能正常，患手功能與健側無明顯差異(圖1L～P)。
討論
根據文獻報道，腕掌關節背側脫位最常見，其中約80％的患者包含有第5腕掌關節。在孤立型腕掌關節脫位患者中，約50％的患者發生于第5腕掌關節。第2～4腕掌關節同時脫位并多發腕骨骨折十分罕見，近10年來國內外相關報道僅3例。從腕掌關節的結構來看，第2、3、4腕掌關節為平面滑動關節，第5腕掌關節為鞍狀關節，關節活動度較小，并且腕掌關節周圍附著了多條短而密集的韌帶，關節穩定性強，發生多發性腕掌關節脫位幾率較小。
據腕掌關節解剖學文獻報道，在第2～5腕掌關節周圍有多達20余條掌、背側韌帶和骨間韌帶，背側韌帶包括第5掌骨2條、第4掌骨2條、第3掌骨3條、第2掌骨2條。掌側韌帶包括第5掌骨l條、第4掌骨1條、第3掌骨4條、第2掌骨2條，1條骨間韌帶位于第3、4掌骨和頭狀骨／鉤骨間，背側韌帶較掌側韌帶厚韌，但以掌骨問韌帶最為堅強，第2、3、5掌骨基底還有5條外來肌腱附著，僅第5腕掌關節韌帶較為薄弱，故第5腕掌關節脫位較為常見。而多發的腕掌關節脫位只有在腕掌關節同時受到強大的多個方向的相反暴力，使關節間韌帶及骨間韌帶遭到嚴重創傷時才會發生。
腕掌關節的損傷脫位類型是由暴力的大小和方向、腕掌關節的屈伸位置及其韌帶強弱等因素決定的，掌側脫位、背側脫位均可發生。其中第4掌骨基底骨折合并第5腕掌關節脫位是最常見的損傷類型；其次第5腕掌關節孤立型單純性脫位；第2～5腕掌關節同向型背側脫位(4個掌骨)常由于交通傷所致，多為手部高能量創傷。而第2-5腕掌關節同向型掌側脫位則十分罕見，本例患者損傷的可能機制為：發生車禍時，患者手掌中部以遠背側受到了一個向掌側的直接暴力，而近端及腕部受到掌側重物阻擋，以腕掌關節為中心同時受到兩種方向相反的剪切力，腕掌關節背側韌帶大面積至掌骨基底撕脫，掌骨基底部繼續向掌側移動受到腕掌關節掌側韌帶阻擋，力量釋放造成小多角骨爆裂性骨折，頭狀骨、鉤狀骨腕掌關節掌側韌帶附著處撕脫性骨折，第2—5掌骨向橈掌側成角脫位。
多發腕掌關節脫位因所受暴力強大，腕掌關節韌帶多有大面積撕脫性損傷，閉合復位石膏固定因腫脹消退后韌帶大面積損傷易致固定失效，關節穩定性差，早期及時手術恢復腕掌關節正常關系進行可靠的克氏針內固定，同時修復關節囊和附屬韌帶是治療成功的關鍵。腕掌關節屬于微動關節，其穩定性主要靠掌骨間韌帶及背側韌帶維系，掌側韌帶作用較小。國外文獻報道即便將腕掌關節背側及掌側韌帶全部切斷，其骨間韌帶仍能維持一定的穩定性。因此，我們認為手術將腕掌關節脫位復位并進行克氏針內固定維持其穩定性后，僅修復背側腕掌韌帶及背側關節囊附屬組織即可獲得良好的穩定效果。同時正確的術后外固定保護以及適時恰當的功能鍛煉也是恢復腕關節良好功能的必要措施。