患者男，31歲，因熱水泥燒傷雙下肢，傷后2 h入院。患者意識清楚，面容痛苦。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏76次/min，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率19次/min。右下肢創面位于膝關節下至踝部，左下肢創面位于大腿下段至足背近端。雙下肢創面均為環形，腐皮大部分脫失，基底紅白相間或蒼白，創面及肢端濕冷。血常規：白細胞計數14.88×109/L、中性粒細胞0.83、紅細胞計數6.35×1012/L、血小板計數195×109/L，血生化檢測結果基本正常，心肌酶譜：磷酸肌酸激酶341 U/L、乳酸脫氫酶309 U/L。診斷：雙下肢熱水泥燒傷，總面積15%TBSA，深度為深Ⅱ～Ⅲ度。
入院后給予清創、創面外涂磺胺嘧啶銀糊劑（山東健康藥業有限公司，1次/d）、疏松包扎、抗感染及維護重要臟器功能等治療。傷后第2天起雙下肢創周紅腫并呈進行性加重，伴有高熱，密切觀察肢端血液循環良好，皮溫正常，未行切開減張。
傷后5 d在全身麻醉下行雙下肢15%TBSA燒傷創面削痂術（電刀止血），削痂后創面基底小部分為脂肪組織、大部分為真皮深層組織。用體積分數1.5%過氧化氫、生理鹽水（清洗液下同）分別沖洗創面2遍，脂肪裸露創面取頭皮刃厚郵票皮移植修復，其余創面覆蓋豬ADM（威海華特生物科技有限公司）。皮片外敷網眼紗、生物敷料外敷油紗，再用多層紗布墊覆蓋術區，厚度約4 cm，以無菌繃帶由肢體遠端開始均勻加壓包扎。
術后雙下肢創周紅腫消退，體溫恢復正常。隨著換藥時逐漸去除生物敷料，見所保留的真皮組織出現漸進性壞死并呈焦痂狀。傷后1個月，右下肢殘余部分肉芽創面，左下肢膝關節和小腿創面仍有大量焦痂未與基底分離，患者左膝關節逐漸呈屈曲畸形，左足水腫。
傷后34 d，在全身麻醉下行雙下肢10%TBSA殘余創面擴創植皮術。術中徹底清除創面壞死組織至基底為新鮮脂肪組織或肉芽組織基底板，見左側腓骨小頭上方覆蓋筋膜組織。創面同前沖洗后，取頭皮和雙股部刃厚郵票皮移植修復，左胭窩創面用股部大張皮片修復。
術區包扎方法同首次手術。術后左足水腫快速消退，10 d后左下肢創面基本愈合，膝關節處皮片存活良好、局部平整。傷后49 d，見左足輕度下垂，患者左足背皮膚麻木伴有陣發性刺痛感；踝以上均為植皮后初愈創面，無法檢查皮膚感覺功能；足外翻及踝關節背伸功能障礙；第2、3趾背伸正常，第1、4、5趾背伸障礙。
肌電圖檢查結果：左側脛神經運動傳導未見明顯異常；左側腓深神經運動傳導踝部刺激波幅極低，腓骨小頭處刺激未引出肯定波形。提示左側腓深神經損傷。超聲檢查：左腓總神經橫斷面積約為0.49 cm×0.36 cm，于腓骨頭處縱行掃查腓總神經示神經外膜無明顯增厚，神經鞘內可見0.7 cm×0.2 cm低回聲。
提示左側腓總神經束可能受損。經手足外科、神經康復科及理療科會診，給予物理治療和神經營養藥物應用等綜合治療。至傷后90 d患者出院時，左足背中外側皮膚感覺有明顯恢復，足下垂情況明顯改善，踝關節主動背伸及外翻功能障礙和第1、4、5趾背伸障礙無明顯改善。其后患者2次前往大型綜合性醫院就診，醫師均給出左側腓總神經損傷的診斷，建議保守治療。患者出院3個月時電話隨訪，左足背皮膚感覺基本恢復，踝關節和第4、5趾背伸功能部分恢復。
討論
腓總神經繞行腓骨頸處、位置表淺，來自內部或外部的壓力容易導致此處神經受損，外傷、蹺腿、下蹲時間過長，以及體質量急劇下降、減肥導致腓骨小頭處缺乏脂肪等保護組織支撐等，均可造成腓總神經被周圍組織壓迫，出現腓總神經麻痹。除高壓電燒傷等所致膝外側部位深度燒傷外，一般燒傷很少涉及腓總神經損傷，文獻報道較少。本例熱水泥燒傷并發腓總神經損傷，在筆者單位臨床相關疾病診治中亦屬罕見。
初期筆者曾懷疑是術區敷料包扎過緊引起的神經損傷，但經過仔細分析，基本排除了這種可能，依據是：（1）術區包扎方法為筆者單位植皮術后常規包扎方法，技術成熟，敷料厚度約4 cm，繃帶自肢體遠端開始均勻加壓，不用石膏管型制動，未出現過意外；（2）術后患肢遠端血液循環良好，足部水腫消退快速，說明包扎壓力均勻、適中，不存在包扎過緊的問題；（3）超聲檢查腓骨頭處神經束，未見神經卡壓特征。
回顧整個治療過程，結合腓總神經特殊的解剖學位置以及個體腓管不同的解剖學特點，分析導致本例腓總神經損傷的可能原因為：（1）患者創面為熱水泥燒傷所致，是由熱力、膠體保溫層、堿腐蝕作用疊加所致的混合原因燒傷創面。早期手術方案擬行切削痂，但術中見大部分真皮深層未出現壞死，遂保留間生態組織，結果組織損傷呈進行性加重，且壞死組織溶脫過程緩慢，延長了創面修復時間。腓骨上端創面炎癥反應致局部結締組織水腫增生，長時間壓迫腓總神經引起神經麻痹。（2）患者為緩解創面疼痛，在第1次手術后將左膝關節逐漸置于屈曲位，直到第2次手術時矯正，術前膝關節呈小于90°屈曲畸形。當膝關節長時問過度屈曲時，股二頭肌處于緊張狀態，腓腸肌外側頭收縮，可壓迫腓總神經而產生神經麻痹。
在本病例救治中，由于筆者專科水平限制，對一些特殊情況下可能出現腓總神經損傷現象缺乏預見性，傷后及術后觀察重點均以肢體遠端血液循環情況為主，忽視了對其他功能的檢查，加之患肢燒傷創面的存在，致使出現腓總神經損傷卻延遲診斷。經過綜合治療，在有限的隨訪時間內，患處功能得到一定改善，但仍教訓深刻。
通過對本病例的治療及相關文獻的學習，筆者體會：（1）對累及膝關節的下肢深度燒傷，體格檢查要常規進行腓總神經功能檢查，包括入院時、手術前后及日常查房等，以及時了解病情變化，及時診治。（2）在治療下肢燒傷時，如果出現膝關節屈曲畸形，要及時干預，使之制動于功能位，避免膝關節長期屈曲引起腓總神經牽拉傷。（3）對膝關節處的環形深度燒傷，早期即使肢體遠端血液循環良好沒有切開減張指征，也建議在膝關節外側創面行預防性切開減張，避免繞行腓骨頸處腓總神經表淺部位卡壓受損。（4）在腓骨頭處創面進行手術，應謹慎使用電刀，避免熱傳導所致神經受損。（5）要充分認識神經損傷的嚴重性和復雜性，避免可能導致的不良后果。