1.病歷摘要
女，36歲，體重60kg，因臍部子宮內膜異位結節，擬在腰硬聯合麻醉下行臍部結節切除術。患者既往體健，2004年剖宮產手術史，術前檢查正常，ASA I級。入室后心電監護，常規消毒鋪巾，左側臥位頭高30°，18G穿刺針斜面平行于患者長軸，經L3～L4正中入路行硬膜外穿刺，第一次穿刺抵住骨頭，第二次調整穿刺方向，玻璃注射器空氣試壓法，邊進針邊試壓，阻力消失時進針深度5.5 cm，后將硬膜外穿刺針斜面逆時針旋轉90°，有少量清亮液體出現，回抽觀察無異常，置入24G腰麻針過程中發現有清亮液體流出，遂拔出腰麻針和硬膜外針。
改為T12～L1穿刺，依舊采取空氣試壓法，阻力消失時進針深度4 cm，回抽無異常并向患者頭側置管4 cm，膠布固定后去枕平臥。向硬膜外腔注入2％利多卡因5ml，觀察5min后無異常，繼續給予0.5％左布比卡因10ml，10min后麻醉平面達T6～S5，效果好，手術過程順利，術畢患者未訴任何不適遂拔出硬膜外導管后送回病房，同時告知管床醫生去枕平臥補液，對癥治療。
術后7h，患者述惡心嘔吐，左側枕顳葉明顯頭痛，請神經內科會診，急查頭顱CT示：腦實質未見明顯異常密度影，顱內見氣體影，腦溝腦池正常，中線結構居中，診斷為顱內積氣。吸氧、加快輸液、去枕平臥、制動等對癥處理。術后15h回訪，患者稍覺惡心，左側枕顳葉頭痛減輕。術后25h，患者癥狀好轉，下床輕微活動。術后第4天癥狀消失恢復正常，復查頭顱CT未見明顯異常，遂出院。
2.討論
椎管內麻醉發生硬膜外針穿破蛛網膜較為常見，而確診顱內積氣的僅偶有確診報道。顱內積氣，其多見于外傷后，但任何形式的腦脊液丟失都可能造成。少量積氣多分散在額顳部蛛網膜下腔，表現為惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，多可自行吸收且預后良好，而大量顱內積氣常在額顳頂部，易形成顱內壓增高、頭痛、惡心、嘔吐明顯，嚴重時發生腦疝影響生命體征，多需要外科干預。
本案例患者在發生穿破蛛網膜后7h出現惡心、嘔吐、頭痛癥狀，頭顱CT證實為顱內積氣。分析其原因，由于麻醉醫生穿刺試壓時難免注入一定量的空氣，且在旋轉硬膜外針時有少量清涼液體出現，雖無腦脊液自動流出，此時硬膜外針可能正好抵住硬膜，破口較小并未完全刺破，所以有腦脊液緩慢流出，當置人腰麻針過程中破口擴大，腦脊液快速流出，因蛛網膜下腔壓力降低，源于液體動力學的影響，連同試壓時注入的空氣進入蛛網膜下腔，隨著形成顱內積氣。所幸拔出腰麻針和硬膜外針較為及時，并未形成大量顱內積氣造成嚴重后果，故后期患者恢復良好且迅速出院。
筆者體會，穿刺操作應認真仔細，穿刺間隙定位準確，盡量避免硬膜外針的旋轉，且一旦穿破蛛網膜應放棄繼續穿刺，更改麻醉方式。最后，由于穿破蛛網膜后腦脊液漏導致的顱內壓降低與顱內積氣導致的顱內壓增高二者早期的臨床癥狀很難分辨，頭顱CT為明確診斷提供了有力證據，故術后應注意回訪，時刻關注患者病情變化，及時診治。