1.臨床資料
1.1病例資料
患者，女性，66歲。2個月前無明顯誘因下突然發現左舌下有一腫塊，約“鴿蛋”大小，疼痛明顯，說話進食時局部有牽拉感，無吞咽困難。于當地醫院反復行抗感染治療1月（具體情況不明）未見好轉，于1月前來我院門診就診。
檢查后發現左口底腫脹、觸痛明顯，頜下腺導管口上方瘺口有溢膿，于局麻下行口內局部切開引流術，后繼續抗感染對癥治療，腫痛好轉。2周后，腫塊未消失，仍約“山核桃”大小，輕微疼痛不適，再次來我院門診求治。
予以MRI（美國通用GE1.5T）檢查，結果示“左側頜下腺及導管區術后炎癥改變，左側舌下區膿腫；雙側上頜竇炎”。以“左舌下腺膿腫，腫瘤伴感染待排”收治入院。自發病以來，神清，精神可，睡眠胃納可，二便無殊，體重無明顯變化。
患者既往體健，否認明顯系統疾病。6年前曾因“左頜下腺炎伴導管結石”于我院行“左頜下腺切除術”，手術順利，術后恢復良好，無明顯不適。
1.2查體
一般情況良好，心肺正常，肝脾肋下未觸及，無重大系統疾病。左右顏面部基本對稱，皮膚及雙唇色澤如常，雙側顳下頜關節區無紅腫觸痛，關節活動自如。雙側腮腺及右側頜下腺、舌下腺捫診未及明顯異常，左下頜下腺缺如，左側舌下區可及一大小約2.0 cm×2.0 cm條索狀不規則腫塊，隆起，質硬，無波動感，雙合診疼痛，活動欠佳。前方頜下腺導管上方可及瘺管，少量絮狀分泌物，導管口未見明顯溢出液。右側頜下腺無腫大，張口度、張口型無特殊。
口腔衛生欠佳，全口牙結石II°，覆牙合覆蓋正常，中線基本一致。雙頰、腭部、舌體及右側口底黏膜無異常，舌活動度可，右下頜第二磨牙缺失，口咽及鼻咽部無法檢查。左側頜下可及數個輕微腫大淋巴結伴輕微觸痛，均質軟且可活動，雙側頸部及右頜下區未及明顯腫大淋巴結。
1.3輔助檢查
頜面部MRI增強示：左側頜下腺及導管內炎癥術后改變，左側舌下區膿腫（圖1）。
1.4治療
患者入院后積極完善各項檢查及檢驗，充分告知患者家屬病情及治療方案，排除手術禁忌證后全麻下行“左舌下腺及腫塊切除術”。術中見舌下腺組織菲薄，內里見腫塊樣組織，大小約2.0 cm×1.5 cm，質韌，周圍有約0.5 cm膿腔，內為白色膿性液體。腫塊后緣與口底黏膜黏連明顯，沿腫塊周圍鈍性分離，于腫塊前下緣分離結扎頜下腺導管及鄰近血管，在導管深層下方可見舌神經分叉較多，與腫塊黏連明顯，且腫塊深面與口底肌群等周圍組織黏連明顯，仔細分離保護舌神經，完整摘除腫塊，沖洗止血縫合。腫塊送常規病理檢查。患者安返病房，予以預防感染、補液等對癥支持治療。
1周后病理免疫組化提示：CD38+（漿細胞+）、IgG（+）、IgG4（－），左舌下區慢性舌下腺炎（圖2）。患者恢復良好出院。
2.討論
慢性舌下腺炎臨床上較為少見，多為單側發病。導管結石、瘢痕攣縮、創傷等阻塞舌下腺或舌下腺導管為慢性舌下腺炎的發病原因。患者常以舌下區酸脹、疼痛或者發現腫塊為主訴，腫脹可反復發作，或導管可見膿性分泌物，與進食相關。查體腺體區可及腫塊，邊界多樣化，甚至可表現為不活動，邊界不清的腫瘤表現。炎癥急性期時常有明顯疼痛、化膿等癥狀，導管堵塞時可無滲出。
慢性舌下腺炎易與舌下腺腫瘤特別是腫瘤繼發感染者混淆。又因發生于舌下腺腫瘤多為惡性，如口底鱗癌、腺樣囊性癌及黏液表皮樣癌等，故鑒別診斷比較重要。一般而言口底鱗癌多表現為口底潰瘍，表面黏膜破潰，而舌下腺炎多表面黏膜完整，以此可鑒別。腺樣囊性癌為舌下腺區最多見的惡性腫瘤之一，表面黏膜多正常，故較難區別。
多數腺樣囊性癌患者亦有自發痛、腫塊觸痛，且腺樣囊性癌患者可出現病變區感覺異常，此可能與其嗜神經性生長有密切關系，可依此做一定鑒別。黏液表皮樣癌較少見于舌下區，表面可呈結節狀，有時可呈囊性，表面黏膜呈淺藍色，此點可與慢性舌下腺炎相鑒別。
此外腫瘤伴繼發感染時，若腫瘤無明顯表面黏膜破潰等癥狀，與慢性舌下腺炎往往較難鑒別。必要時需結合相關輔助檢查，如超聲檢查、CT、MRI等，或炎癥控制后行細針穿刺活檢，都在鑒別診斷上有一定的幫助，但必須結合實際情況，選擇最優方案。與舌下腺毗鄰的頜下腺疾病，在臨床表現上也有與進食相關、反復腫痛等特點，若病變表現以口底為主，亦需要注意鑒別。必要時應結合高頻彩超及活檢以提高診斷的準確性。
總體而言，慢性舌下腺炎，臨床上較易誤診，應提高對此疾病的認識，合理利用輔助檢查，制定合理的治療方案。