導讀：急性播散性腦脊髓炎是一種少見的炎癥性脫髓鞘疾病，好發于兒童和青少年，其預后與早期診斷及治療明顯相關。目前臨床上治療主要采用高劑量糖皮質激素和免疫球蛋白，然而該方案對一部分患者療效欠佳。本文報道了一例患者，采用傳統治療效果不佳，而采用血漿置換后癥狀發生好轉。在此對該患者的臨床資料進行回顧，以提高對疾病診療的認識。
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病例回顧
病史概述
14歲男性，因頭痛伴惡心、嘔吐3天，發熱1天入院。患者因“受涼”后出現頭痛，伴惡心、嘔吐，1日后上述癥狀加重，于當地醫院就診，查頭顱MRI示腦水腫，給予對癥處理后，癥狀未見明顯好轉。發病第2天患者開始發熱，最高體溫38.5℃。
查體及輔助檢查
查體：體溫37.8℃，脈率72 次/min，呼吸頻率18 次/min，血壓145/86 mmHg，雙側病理征陽性，腦膜刺激征陽性，余未見顯著異常。
血常規：白細胞計數13.1×10^9/L，中性粒細胞比例68.8%；
腰椎穿刺：腦脊液壓力18 cmH2O，常規生化示：白細胞計數30×10^6/L，糖3.53 mmol/L，氯119.4 mmol/L，蛋白1830 mg/L；
病毒檢測：單純皰疹病毒抗體IgG 24.5 AU/mL，巨細胞病毒抗體IgG 127 U/mL，抗風疹病毒抗體IgG 37.6 IU/mL，EB病毒殼抗原IgG 279 U/mL，EB病毒核心抗原IgG 600 U/mL。
診治過程
入院后考慮顱內感染、病毒性腦炎，給予脫水降顱壓、抗病毒、抗感染等對癥治療。入院后第3天出現雙眼左側快速水平眼震，雙側指鼻及跟膝脛試驗不穩；復查頭顱MRI未見明顯異常；入院后第7天出現精神癥狀、吞咽困難，雙下肢肌力減退伴痛覺減退、深淺反射減弱、大小便排出困難；考慮急性播散性腦脊髓炎（ADEM）。
入院后第8天給予甲強龍500mg聯合免疫球蛋白（0.4g/kg）沖擊治療；第10天出現癲癇持續狀態伴2型呼吸衰竭，血氣分析示pH=6.9，二氧化碳分壓232 mmHg，立即給予氣管插管后接呼吸機輔助呼吸，后轉入ICU。
入ICU查體：體溫38.8℃，脈率102 次/min，呼吸頻率23 次/min，血壓149/88 mmHg，中度昏迷，口角及雙上肢不自主抽動，雙眼左側快速水平眼震，顱神經查體不合作，給予疼痛刺激可見雙上肢回縮，雙下肢無動作，雙側病理征陽性，腦膜刺激征陽性。
入科后繼續給予甲強龍聯合丙種球蛋白沖擊治療，同時給予抗癇、腦保護、保證腦灌注、維持內環境穩定等對癥支持治療。入院第14天，激素聯合丙種球蛋白沖擊治療7天，患者神志清楚，呼吸仍無力，潮氣量380 mL，呼吸頻率11次/min，不能脫機拔管，雙下肢肌力仍為0級，
復查腰穿：壓力為17 cmH2O，常規生化示白細胞計數15×10^6/L，糖3.48 mmol/L，氯129.6 mmol/L，蛋白定量1010 mg/L；
腦電圖：彌散性中度異常；
頭顱＋胸腰椎MRI：示胸3～4段脊髓內可見斑片狀等長T1長T2異常信號，邊界不清，短TI反轉恢復信號稍高，考慮急性脊髓炎；膀胱過度充盈，考慮神經源性膀胱可能。
復查病毒檢測：單純皰疹病毒抗體IgG 28.9 AU/mL，巨細胞病毒抗體 IgG 180U/mL，抗風疹病毒抗體 IgG 67.4IU/mL，EB病毒殼抗原IgG 565U/mL，EB病毒核心抗原IgG 600 U/mL。
考慮患者對激素聯合丙種球蛋白治療反應性不佳，且病毒IgG呈高水平狀態，仍有上升趨勢，停用丙種球蛋白，激素改潑尼松片60mg口服，逐漸減量，同時隔日行血漿置換療法（2500mL/d），共5次。
入院后第17天，血漿置換2次后，患者達潮氣量520mL，呼吸頻率15次/min，順利脫機拔管；入院第23天，5次血漿置換治療結束后，患者雙下肢肌力達到3級，仍有小便潴留，其余未遺留神經缺失癥狀，智能正常，轉康復科繼續治療。
討論
急性播散性腦脊髓炎（ADEM）發病率每年約0.2～0.8/10萬，好發于兒童及青壯年，其多灶性神經缺損表現取決于炎癥脫髓鞘累及部位和嚴重程度，包括錐體束、大腦半球、椎體外系、小腦、腦干、脊髓等的不同組合。
本例患者起病前有上呼吸道感染病史，早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征陽性等顱內感染征象，數天內病情急劇進展，出現精神癥狀，癇性發作，腦干、小腦及脊髓受累表現，與文獻報道一致。
典型的ADEM常根據在前驅感染或疫苗接種背景下，發生急性或亞急性中樞神經系統多灶的彌漫性損害，結合影像學檢查診斷。多數ADEM患者的MRI病灶與臨床癥狀同時出現，但也有病灶延遲幾天至幾周才出現的患者，甚至有的在整個病程中未發現MRI異常，提示如果臨床表現符合ADEM，即使MRI正常也不能排除診斷。
本例患者共行3次MRI，前兩次未見異常信號，第3次示胸3-4段異常信號，但患者同時有腦干、小腦受損的臨床表現，結合患者發病過程，考慮ADEM診斷仍成立。
關于ADEM的發病機制，目前研究認為可能有分子模擬理論和炎癥瀑布反應理論。針對這兩種發病機制，臨床治療有兩種：
① 免疫抑制：大劑量激素及丙種球蛋白沖擊治療，早期使用足量糖皮質激素能減輕腦和脊髓的充血和水腫，保護血腦屏障，抑制炎性脫髓鞘過程。體質量30kg以下兒童為10～30mg/(kg?d)，30kg以上者為1000mg/d，連用5天，對糖皮質激素治療欠佳或病情較重患者也可聯合使用免疫球蛋白0.4 g/(kg?d)，連用5天，但其時機和療效尚缺乏大規模的隨機對照研究；
② 血漿置換：美國血漿置換協會對ADEM采用血漿置換的推薦等級為Ⅱ類推薦，C級證據，每次置換血漿量按40mL/kg或1～1.5倍血漿容量計算，隔日一次，連續5次，可直接清除這些炎癥反應因子，減輕患者癥狀。
本例患者在應用激素聯合丙種球蛋白沖擊治療后病情并無明顯改善，相反，在進行血漿置換后，臨床癥狀明顯緩解。盡管我們看到了該例患者在應用血漿置換后病情發生了逆轉，國內外也有許多成功救治的病例報道，但臨床上并未得到廣泛推廣應用。隨著血漿置換在ADEM治療中隨機對照試驗的研究，將有望作為ADEM治療的首要選擇。