病例簡介
患者男，21歲。2016年8月10日自覺左頸部腫脹伴疼痛，次日開始發燒，最高體溫40 ℃，抗炎治療無效，8月26日就診當地醫院，正電子發射計算機斷層顯像（PET－CT）檢測顯示咽旁、頜下區、胸鎖乳突肌區、頸根部及鎖骨上窩多發淋巴結腫大，SUVmax 12.8；脾大、心包積液。激素治療后體溫下降，淋巴結也有縮小，但是停藥后體溫再次升高，淋巴結也增大。9月12日切除右頸部淋巴結活檢。骨髓活檢：中性分葉核粒細胞比例增高，余未見異常，血常規提示白細胞升高，中性粒細胞比例增高。
病理檢查
（1）大體觀察：淋巴結一枚，體積1.3 cm×1.0 cm×0.8 cm，表面光滑，切面灰白、粉紅質中。
（2）鏡下觀察：淋巴結被膜不厚，正常結構消失，未見明顯濾泡結構，間質小血管增生，可見彌漫成片的粉染區，以組織細胞為主，局部呈旋渦狀改變，背景細胞成分雜，有小淋巴細胞、漿細胞、樹狀突細胞、中性粒細胞及少許免疫母細胞浸潤，呈炎性改變。淋巴細胞未見明顯異型，局部可見少量的核碎片（圖1，圖2）。結合患者病史及形態學改變，不同單位的病理醫師在討論中考慮的診斷主要集中于以下幾種疾病：Kikuchi病、炎性假瘤、霍奇金淋巴瘤（HL）、富于淋巴組織細胞的間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）、非特殊型外周T細胞淋巴瘤（PTCL－NOS）、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AILT）。
圖1 可見彌漫的粉染區，未見肉芽腫結構 HE 低倍放大
圖2 可見較多組織細胞，淋巴細胞未見明顯異型 HE 高倍放大
圖3 齊爾－尼爾森（Ziehl－Neelsen）抗酸染色結果 高倍放大
染色結果
（1）免疫組織化學染色結果：CD21染色未見FDC網的存在，提示淋巴結固有結構消失，這點需要與淋巴瘤鑒別，因為很多淋巴瘤都可能破壞淋巴結固有結構，伴有炎性背景。但是，CD20顯示少量淋巴細胞陽性，CD3顯示較多T細胞陽性，不成片，且細胞體積不大，數量明顯多于CD20陽性的B細胞，Ki－67陽性指數約10%～20%，以上免疫組織化學結果支持為炎性病變。仔細觀察病變內T細胞無明顯異型性，免疫組織化學CD3陽性的T細胞體積不大，且散在、不成片，不支持典型T細胞淋巴瘤的診斷；病變內可見散在CD30陽性細胞，但強弱不等，提示為活化的免疫母細胞，同時加做CD15和PAX5染色，均未見陽性表達的大細胞，可以排除霍奇金淋巴瘤。本例為年輕人，起病急，高熱，加做間變性淋巴瘤激酶（ALK）、上皮細胞膜抗原（EMA）均陰性，排除了間變性大細胞淋巴瘤的可能。
（2）齊爾－尼爾森（Ziehl－Neelsen）抗酸染色：可見陽性抗酸桿菌（圖3）。（3）分子檢測：結核桿菌核酸檢測（PCR－熒光法）提示陽性。證實為結核桿菌感染。同時行EBER原位雜交檢測未見陽性，提示沒有EB病毒的感染。
最終診斷
（右頸部）淋巴結組織細胞為主的炎性病變中查見大量抗酸桿菌，結核桿菌核酸檢測陽性，符合結核性淋巴結炎。
隨訪
本例患者病情嚴重，發燒未能控制住，口腔里大量毛白斑，鏡下見大量的霉菌及孢子，多次檢測人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒和EB病毒均陰性，于會診后一周去世。
討論
本例為年輕人，病程短，系統性癥狀，多發淋巴結腫大，脾大，心包積液，伴發熱。組織形態學表現為大量組織細胞聚集，背景細胞成分雜，需要與伴有大量炎性背景的淋巴瘤鑒別。本例病變內細胞未見明顯異型，T細胞不呈片，Ki－67陽性指數不高，抗酸染色及結核桿菌核酸檢測陽性，符合結核性淋巴結炎改變。
本例的特殊之處在于未見明顯的肉芽腫結構及干酪樣壞死，主要為組織細胞。而且本例患者臨床表現為高熱，最高體溫40 ℃，PET－CT提示全身多發淋巴結腫大，SUVmax 12.8，很難想到結核桿菌的感染。典型結核一般累及外周淋巴結，以頸部淋巴結受累最多見，淋巴結腫大可以是其首發癥狀。PET－CT檢查SUV值一般不高，僅見個案報道可以出現淋巴瘤樣的高SUV值表現。結核性淋巴結炎在組織學上常表現為明顯肉芽腫結節，典型的結核肉芽腫為干酪樣壞死、環繞壞死周圍的朗格漢斯細胞、上皮樣細胞和淋巴細胞，朗格漢斯細胞是上皮樣細胞融合而成，具有強嗜堿性胞質，多個核沿細胞周邊排列，痊愈病變可出現纖維化及鈣化。
抗酸染色可以顯示分枝桿菌，通過PCR可以識別分枝桿菌的菌種。本例組織切片中，沒有看到明顯的肉芽腫結構，也沒有出現提示性的朗格漢斯細胞及干酪樣壞死，只是有少量的核碎片及中性粒細胞；在免疫缺陷的患者中，肉芽腫結節未充分形成時可以伴有較多的中性粒細胞。我們通過抗酸染色找到了大量的抗酸桿菌，結核桿菌核酸檢測陽性，也證實為結核桿菌。
本例提出討論的價值在于，當結核性淋巴結炎沒有特異性的癥狀，鏡下形態又不典型時，我們如果沒有做抗酸染色，只能考慮炎性病變，無法做出明確的診斷，而且很容易漏診。而結核和普通炎性病變的治療是完全不同的，本例病情未得到控制而出現廣泛播散，不是因為患者存在免疫缺陷（多次檢查HIV均陰性），而是因為沒有得到明確診斷和及時的抗結核治療，又因高熱而采用激素治療，很可能造成了結核的播散，加重患者的病情并出現嚴重后果。因此，加強對不典型結核病的警惕，加強結核菌的檢測，及時準確診斷出結核病，非常重要。
鑒別診斷
（1）Kikuchi病（組織細胞壞死性淋巴結炎）：多發生于青年女性，最常累及頸部淋巴結，淋巴結腫大與發熱相關，多數高熱（高及39 ℃以上），白細胞降低，抗生素治療無效，自限性疾病，多數2～4周痊愈。鏡下診斷的依據為：淋巴結斑片狀部分受累、富含核碎屑、含有新月形組織細胞的混合性細胞浸潤。很多以碎屑狀壞死為主的淋巴結結核病會誤診Kikuchi病，本例臨床癥狀相似，但是實驗室檢查白細胞升高，而且鏡下形態雖然富于組織細胞，但核碎不明顯，低倍鏡下不是斑片狀受累，而且病灶內有中性粒細胞，患者病情呈持續性進展、無自發好轉傾向，均不支持Kikuchi病。
（2）炎性假瘤：是一種多發于年輕成人（中位年齡33歲）的淋巴結特發性疾病，患者有全身癥狀和實驗室檢查異常，如高γ球蛋白血癥、血沉上升和貧血[7]。可累及單個淋巴結或多組外周淋巴結、縱隔淋巴結和脾。本病最為關鍵的組織學特征為淋巴結結締組織網的纖維炎性反應，并且可以蔓延至淋巴結周圍的軟組織中。病灶中有增生的小血管、組織細胞、肌纖維母細胞，混合有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和中性粒細胞。病變中通常無濾泡結構。免疫組織化學染色顯示淋巴細胞主要為T細胞，組織細胞表達CD68，梭形細胞表達波形蛋白和actin，這組免疫表型提示炎性假瘤是一類纖維組織細胞增生性病變，本例的形態和免疫表型很像炎性假瘤，但是纖維母細胞不明顯，抗酸染色及結核桿菌核酸檢測陽性，可以排除。
（3）T細胞淋巴瘤：外周T細胞淋巴瘤或血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤，均可以出現全身系統性癥狀、高SUV值和組織學上的炎性背景，是本例最需要鑒別的疾病。本病例CD21未見FDC網的存在，提示淋巴結正常結構消失，CD3陽性的T細胞多于CD20陽性的B細胞，但是細胞散在，不成片或彌漫，體積不大，無明顯異型性，均不支持T細胞淋巴瘤。
（4）霍奇金淋巴瘤：青壯年期是霍奇金淋巴瘤的發病高峰，本例為年輕患者，出現全身系統性癥狀，臨床及影像學均提示腫瘤性改變，病理形態學表現為炎性背景，雖然未見典型的霍奇金樣細胞，但也是需要鑒別診斷。本例通過免疫組織化學染色未見CD15、CD30和PAX5陽性的腫瘤細胞，可以除外霍奇金淋巴瘤。
（5）間變性大細胞淋巴瘤：本例為年輕人，高熱、急性起病，淋巴結病變內大量組織細胞，我們很容易想到間變性大細胞淋巴瘤（淋巴組織細胞亞型），但是形態學沒有找到間變性大細胞淋巴瘤的標志性瘤細胞（Hallmark cell），且免疫組織化學上皮細胞膜抗原及ALK陰性，可以排除。
本文討論了1例具有特殊形態學的結核性淋巴結炎，沒有典型的肉芽腫結構，病變內可見豐富的組織細胞，如果不做抗酸染色，很容易漏診分枝桿菌的感染；結核桿菌的PCR檢測進一步證實為結核桿菌引起的病變。
本例給我們的提示：
（1）臨床出現發熱及全身淋巴結腫大，淋巴結病變中見到大量組織細胞，炎性背景中的淋巴細胞缺乏明顯異型時，在排除淋巴瘤的診斷后，我們還要想到分枝桿菌感染的可能，并加做抗酸染色；
（2）如果開展了基因檢測，我們可以通過結核桿菌核酸的PCR進一步證實是否為結核桿菌感染。