臨床資料
患者，男，37歲，因礦車擠壓致右膝部及小腿嚴重毀損傷，左脛腓骨閉合性骨折約4h于2011年2月1日17∶40收入院。入院檢查:血壓80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率121次/min，神志恍惚，面色蒼白。右側下肢:于膝下大部離斷，膝后部大部軟組織缺失，腘動靜脈缺損，坐骨神經挫裂，連續性存在，股骨髁至脛骨結節軟組織挫裂脫套，創面污染嚴重，髕骨缺損1/3；脛骨結節至踝關節上2cm處嚴重毀損傷，皮膚、肌肉碾挫嚴重，無正常生理關系，脛骨及腓骨多段開放粉碎性骨折，污染嚴重，踝足結構完整，有散在挫擦傷，足背外側有2cm×2.5cm皮膚挫滅。左側:左脛腓骨中段骨折，無明顯皮膚損傷。
診斷:失血性休克；右膝部挫裂脫套傷；小腿離斷毀損傷；足部挫裂傷(圖d)，左脛腓骨閉合性骨折。急診行右足踝再植于右大腿下端并足背清創+VSD封閉負壓吸引術，左脛骨骨折閉合復位髓內釘內固定術。手術方式:氣管插管全麻，術中徹底清創后，于右股骨髁上平面與右踝關節上50px處截斷右膝及小腿。分兩組修復軟組織，大腿組:修整股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌，以利于與踝部伸屈肌吻合，顯露股動脈、股靜脈、坐骨神經、大隱靜脈、淺層皮神經標記備用(圖1d)；足踝組:顯露新鮮創面，游離脛前、后動脈，大小隱靜脈，脛前、脛后神經、淺層皮神經修整備用，修整脛前肌、跟腱、伸屈趾肌(圖1d)。
再植:將右踝固定于股骨下端(以2mm鋼絲“十”字固定及1枚斯氏針加強固定)，將股四頭肌的內側頭與伸?母長肌腱吻合，股中間肌與脛前肌吻合，股外側肌與伸趾總肌腱吻合，股二頭肌腱與跟腱吻合，半腱肌、半膜肌與屈趾總肌腱吻合，脛后肌與腓骨長短肌切除，鏡下將脛前動脈與股動脈按血管套入縫合方法吻合、踝部的大隱靜脈與大腿的大隱靜脈按血管套入縫合方法吻合、踝部的小隱靜脈與股靜脈按血管的端側縫合方法進行吻合，脛前、后神經與坐骨神經吻合(此處坐骨神經已分成脛、腓神經)，腓淺神經與股外側皮神經、腓腸神經與股后皮神經分別吻合，以鋸齒狀對位縫合皮膚，置多個橡皮條引流，無菌紗布包扎創面，足背創面VSD負壓吸引，左脛骨C型臂X線機透視下閉合復位，脛骨髓內釘內固定。
術后處理:常規給予抗炎、鎮痛、解痙、擴血管治療，并予密切監護。術后再植肢體血循環保持良好、順利成活，足背創面去除VSD后換藥3次愈合。術后第3d起給予積極踝及足關節主動與被動活動，2.5個月足踝部部分感覺功能恢復，5個月出現輕微足趾外展動作，7.5個月足趾感覺恢復，同時出現明顯足趾內收與外展動作，8個月穿戴自制支具逐漸進行日常勞動訓練。現足踝再植于右大腿術后4.5年，再植肢體足背動脈搏動良好，末梢血運好，血管反應正常(圖2)。足趾內收與外展(圖3)，伸/屈趾肌力=Ⅲ/Ⅳ級，伸/屈踝肌力Ⅳ/Ⅳ級，踝屈/伸=60°/－10°，足趾屈/伸=20°/－5°(圖4)，足底/足背兩點覺=7mm/5mm，足趾伸/屈側兩點覺=6mm/5mm。現患者自配假肢站立行走自如，順利從事一般性體力勞動(圖5)。
討論
有學者經過詳細隨訪后認為，對毀壞性斷肢，通過再植與功能重建，仍能恢復較滿意的功能。對于年輕、基礎情況較好患者，斷肢再植無疑是第一選擇，其目標均是重建傷肢外形和功能并提高患者生存質量。本例患者給作者啟迪:(1)保留正常外形結構，可有效減輕患者在心理上的打擊，雖然肢體旋轉成形術已獲得配戴假肢滿意功能恢復的報道，但此患者及家人從心理上難以接受，故予以放棄，本例患者經術后4.5年的隨訪觀察，雖然與旋轉成形術相比，可能在“新”膝關節的屈伸活動度上稍有差距，但與截肢后的殘端，以及將離斷足踝解剖成的復合組織相比，本例肢體遠端與假肢接觸的優勢顯而易見，并且患者及家人對再植肢體功能、感覺等恢復非常滿意；(2)完整的足踝保留，試穿假肢，可有效避免殘端疼痛，縮短其與假肢磨合時間，對生活質量有很大的改善；(3)雖然在假肢技術高度發達的今天，由于經濟困難等原因尚有好多肢體殘缺患者得不到理想假肢裝配，所以在顯微外科技術條件成熟情況下，應最大限度地保留肢體部分結構，給患者留下自主發揮功能的空間；(4)現今外固定架技術的迅速發展，尚可為后期肢體再延長、關節功能進一步恢復埋下伏筆。
手術成功的關鍵在于:(1)正確選擇截肢平面與徹底清創；(2)為盡可能適應足踝部形態，對于大腿部肌肉組織，尤其是股四頭肌給予大部修整，而對非吻合創面一律可吸收線“8”字縫扎止血，其他創面也應嚴格止血，以免術后較多滲液、出血形成血腫等；(3)術中吻合動靜脈時間盡量縮短，應保證“一動二靜”體系，為肢體術后血運供給創造最大可能，另外，遠近端血管徑懸殊較大，應掌握好血管套入縫合及端側縫合等方法技巧；(4)大腿屈伸肌與足踝部屈伸肌保持踝中立位下對應吻合，為其術后功能訓練、功能最大恢復創造有利條件；(5)脛前、后神經與大腿部的坐骨神經(脛、腓總神經)鏡下嚴密止血、按神經束粗細遠近端對應原則縫合神經外膜，并且將淺層皮神經也對應吻合，為足踝部的運動、感覺功能恢復提供可靠保障；(6)足背創面封閉負壓吸引，快速解決創面“皮膚”覆蓋，縮短手術時間，同時還可進一步改善足部血運。
本例患者的足趾屈伸功能差，且殘差不齊，而踝關節功能好于足趾，究其原因:(1)各趾缺乏單獨屈伸肌腱支配，如將股四頭肌與伸?母長肌腱、伸趾總肌吻合，半腱肌、半膜肌與屈趾總肌腱吻合等；而踝關節功能好于足趾功能是因其與單一肌肉吻合有關，如股中間肌與脛前肌吻合，股二頭肌腱與跟腱吻合；(2)神經功能恢復不很理想，因遠近端神經干及束粗細不等，并且為混合神經，無論采用束膜吻合還是外膜吻合難以做到相同傷神經束準確對接，本病例采用外膜吻合存在著各束斷端之間會發生“駕疊、扭曲、叉開，甚至個別神經束從縫合口穿出外膜外”的現象，故影響再植足踝功能恢復。