一例右副肝管直接匯入膽囊合并膽囊管與肝總管低位匯合病例分析
膽道變異的類型繁多，包括膽囊管與肝總管并行低位匯合、膽囊管匯入右肝管、迷走膽管、副肝管等。其中，副肝管是指肝臟的某一葉或某一段肝管低位與肝外膽管匯合，肝外部分的膽管稱為副肝管，出現率約10%～20%。副肝管在Calot三角發現，表現形式多樣，例如副肝管匯入肝總管、匯入膽總管、匯入右肝管、匯入膽囊管，或者匯入膽囊頸部。
病例資料
患者男性，52歲，因“間斷性上腹部疼痛6d，伴發熱4d（體溫最高達39.0℃）”入院。
血常規：白細胞16.62×109/L，中性粒細胞百分比0.88%，GGT 127 U/L，總膽汁酸16.8μmol/L。
腹部彩超示：膽囊增大，膽囊多發結石，膽囊頸部結石嵌頓伴急性膽囊炎；肝腫大，肝內膽管結石，肝內膽管擴張；膽總管擴張，胰腺飽滿。
腹部CT示：（1）肝內局限性膽管擴張，考慮炎性；（2）膽囊炎，膽囊結石；（3）雙腎多發囊腫。
磁共振胰膽管造影（MRCP）示：肝內膽管擴張，擴張膽管周圍見斑片結節樣略高信號影，肝門區膽管內可見多個結節樣低信號影，局部膽管腔變窄，膽囊增大，壁不厚，腔內可見多個結節樣低信號影，大小約0.6～2.4cm。膽總管未見擴張。
影像診斷：（1）肝門區膽管結石，肝內膽管擴張，膽管走行區周圍異常信號影，肝門區膽管略窄；（2）膽囊多發結石；（3）肝右葉異常信號，考慮肝囊腫或血管瘤可能；（4）雙腎多發囊腫（圖1）。
術前診斷：急性膽囊炎，膽囊結石，肝內膽管擴張，肝內膽管結石，雙腎囊腫。
擬行手術：肝部分切除術、膽囊切除術及膽道探查術。
術中，暴露膽囊及膽道，可見有兩條管道與膽囊直接相通，其中與肝內相通的膽道異常增粗，內徑約2cm，另一條管道為正常的膽囊管，它與肝總管在近胰腺上緣低位匯合（圖2），考慮存在罕見的膽道變異。
術中隨即決定行膽道逆行造影（IOC），逆行注入優維顯60ml，術中行造影檢查，見異常增粗的膽道直接來源于肝右葉，考慮為異常增粗的副肝管（圖3）。
術中決定行膽囊切除，膽道探查及副肝管-空腸Roux-en-Y吻合術，先將正常膽囊管結扎，順利切除膽囊后可見雙膽道斷端（圖4），隨后行異常增粗的副肝管-空腸Roux-en-Y吻合術。
患者術后恢復良好，術后第4天開始進食，第9天復查MRCP（圖5），肝內膽管未見明顯擴張，膽總管未見擴張。第10天切口拆線，術后第11天出院，患者進食及睡眠均良好。隨訪3個月，復查腹部彩超和肝功能未見明顯異常。患者恢復良好，進食正常，無不適癥狀。
討論
術中仔細解剖膽囊三角，避免了副肝管及肝外道的損傷，并根據術中情況及時變更手術方案。因此在顯露三管結構的基礎上，一定要顯露膽囊管及膽囊頸部后方的三角區，即“掏空膽囊后三角”。這樣既能避免損傷副肝管及右肝管，又可以緊貼膽總管離斷膽囊管。
本病例的特殊性：
（1）肝5、8段的肝內膽管異常增粗，并匯合在一起，形成一內徑約2cm的異常增粗的副肝管。回顧性分析患者術前MRCP檢查結果，從軸位連續的層面上肝5、8段的肝內膽管明顯擴張，而三維重建的膽道解剖結構上發現，異常增粗的副肝管與左右肝管未見交通支，所以該患者的副肝管不能單純的夾閉或縫合，這樣術后膽汁漏的風險極高，且對患者肝臟的損害也極大。
（2）該患者的副肝管內徑達2cm，考慮是副肝管匯入膽囊，膽囊的濃縮膽汁及收縮功能使膽囊腔內壓力明顯增高所致。
（3）該患者MRCP提示存在膽囊管與肝總管的低位匯合形成膽總管。
本病例膽道變異的臨床意義在于：在解剖分離膽囊三角時，見與膽囊相連接的有兩條膽道，若術中分離不仔細，單純行膽囊切除術后，容易造成膽汁漏；若單純夾閉或縫合副肝管，因管內壓力升高，可導致膽瘺、膽汁性腹膜炎及膽道感染，也可因反復感染形成局限性肝膿腫；相應肝葉或肝段膽管梗阻可引起肝纖維化、肝萎縮甚至膽汁性肝硬變；若行肝部分切除術，會損傷肝內膽管，造成肝內膽汁淤積。膽道造影，避免了變異后膽管的損傷。本型膽道變異隱蔽性很強，在無術前MRCP檢查及術中膽道造影的情況下，行膽囊切除、膽道探查、肝部分切除術發生膽汁漏造成膽道損傷幾乎是必然的。本病例提示在游離膽囊及膽囊壺腹、膽囊三角時，應仔細辨別膽囊周圍解剖結構，認清膽囊管、肝總管、膽總管之間的關系，辨清有無膽道變異，重視少見的膽道變異類型，避免膽道損傷。