患者男，64歲，因腹痛、便血1d于2006年12月10日急診人院。入院前1d患者無明顯誘因出現全腹持續性脹痛，解鮮血便2次，總量約200 mL，伴惡心、嘔吐胃內容物，無嘔血。入院前10 h暈厥1次，無頭痛、發熱。既往無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病史等。1個多月前行膈肌血腫清除術+膈肌修補術。人院體格檢查：生命體征平穩，慢性病容，消瘦，左鎖骨上窩、左腹股溝區各捫及一腫大淋巴結，分別為0.5cm×0.5cm和1.0cm×0.5cm，質韌，活動度好，無壓痛。心肺無異常。腹壁可見靜脈顯露，腹肌張力偏高，全腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音。雙下肢無水腫。血常規：Hb 113g/L，PLT計數139X 109/L，WBC計數7. 5X109/L。腸鏡示：到達回盲部，腔內大量血性糊狀便附于腸壁表面，降結腸黏膜皺褶尖端蒼白，未見明顯潰瘍或隆起病變（圖1）。胃鏡示：食管、胃和十二指 腸未見明顯異常。小腸稀鋇造影未見異常。腹部CT示：考慮腸系膜旋轉不良可能，伴腸系膜上側支血管形成，部分小腸腸壁腫脹，脾靜脈周圍軟組織腫脹。腹腔干動脈、腸系膜上、下動脈造影示：胃左動脈遠端分支增多、迂曲、分布紊亂；肝動脈分支異常擴張，部分分支血管呈膽管樣改變；回腸動脈見造影劑異常充盈；股動脈迂曲（圖2）。人院后經止血、對癥治療，腹痛緩解、排便正常出院。出院診斷：①下消化道出血，缺血性腸病可能；②腸梗阻。
圖1.腸鏡見降結腸黏膜皺襞呈典型蒼白外觀（黑色箭頭）
2007年1月30日患者因反復多臟器出血、球蛋白升高（71.8g/L）、凝血功能異常再次人院，住院期間患者并發腦出血及腸梗阻，經保守治療好轉。骨髓涂片示：紅細胞呈緡錢狀排列，淋巴細胞為0.295，漿細胞為0.055，可見部分漿細胞、淋巴漿細胞呈簇狀或散在分布，以及Dutcher小體（圖3）。免疫表型檢測：淋巴細胞CD20（+）、CD79（a）（+），漿細胞（+）、IgM（+），IgG（—），κ輕鏈（+），λ輕鏈（+）。骨髓有核細胞流式細胞檢測：骨髓細胞中部分細胞表型符合異常淋巴漿細胞。診斷為華氏巨球蛋白血癥/非霍奇金淋巴瘤（淋巴漿細胞型）。化學治療方案為，利妥昔單克隆抗體500mg，環憐醜胺1000mg，長春地辛4mg，地塞米松10mg，氟達拉濱60mg，共8個療程。2015年4月復查：Hb170g/L，PLT計數118X109/L，WBC計數6.73X109/L，白蛋白48.0g/L，球蛋白26.2g/L，尿素氮5.95mmol/L，肌酐89. 0pmol/L，血清IgM4060mg/L，流式細胞學檢查未檢測到免疫球蛋白輕鏈限制性表達。患者一般情況良好，未再出血，亦無其他不適癥狀及異常體征。
圖2.腹腔血管造影示血管分支增多、迂曲、異常擴張（白色箭頭）
圖3.骨髓活組織檢查見漿細胞及淋巴漿細胞呈簇狀或散在分布，可見Dutcher小體（白色箭頭）蘇木精-伊紅染色X200
討論華氏巨球蛋白血癥是一種骨髓中分泌單克隆IgM的淋巴樣漿細胞大量增殖疾病，WHO將其歸人非霍奇金淋巴瘤的淋巴漿細胞淋巴瘤。臨床表現包括疲勞、厭食、體質量下降和高黏滯血癥等，但約有30%患者無臨床癥狀。髙黏滯血癥主要因血循環中免疫球蛋白增加所致，表現為出血、神經系統損害和視力損害，還可引起皮膚雷諾現象、急性腎功能損害、關節癥狀等。髙黏滯血癥患者的眼底可表現為靜脈膨脹、扭曲、微動脈瘤形成。本例患者因多臟器出血就診，最后經免疫電泳、骨髓活組織檢査確診為華氏巨球蛋白血癥。IgM及輕鏈副蛋白在組織沉積可引起多系統的淀粉樣變性，沉積于胃腸道黏膜固有層，導致腹瀉、出血和假性腸梗阻。本例患者病程中曾多次出現腹脹、肛門停止排氣排便，腹部X線片提示腸梗阻，與此有關。
目前本病尚不能根治，因患者年齡較大、病情進展緩慢，治療的目的主要是提高患者生命質量和延長生命。一般采用烷化劑、嘌呤核苷類似物和利妥昔單克隆抗體治療。沙利度胺和糖皮質激素可用于一線方案失敗或疾病復發的患者。本例患者住院期間進行化學治療、門診口服地塞米松及沙利度胺，效果較好，隨訪至截稿已8年，IgM下降＞90%，無淋巴結及器官腫大，無出血癥狀。