此病例挑戰包括難以診斷的疾病，其中一些不常遇到，但對于準確診斷相當重要。
背景
男，75歲，因干咳和呼吸困難就診于急診。咳嗽始于2周前，并逐漸惡化。
患者約1周前開始出現呼吸困難。并主訴左側胸部疼痛。
具有冠狀動脈疾病的病史，近期進行冠狀動脈搭橋手術，雙側自發性氣胸反復發作和慢阻肺。平均每日吸煙15支，長達40年。癥狀在就診時急劇惡化。
體格檢查
在體格檢查時，患者有顯著異常的生命體征，心率140 次/分鐘（竇性心率），呼吸頻率40次/分鐘，血壓170/100 mm Hg，SpO2為60%。患者表現為易怒，不適，和呼吸窘迫。吐字困難。
患者左胸無呼吸音，但右胸有正常的呼吸運動。此外，無雜音或摩擦音。左胸叩診鼓音，無觸痛。無氣管偏移。
患者立即補充氧氣，維持SPO2為90%。立即進行胸部X光檢查，進行緊急胸管植入術。胸片（圖1）顯示左側張力性氣胸。
圖1
局部麻醉下，在左緣第四肋間腋中線插管進行胸腔閉式引流。氣體排出后，患者癥狀迅速改善。呼吸困難減緩，呼吸頻率為22次/分，血壓124/63 mm Hg，心率90次/分鐘（竇性心律），戴面罩時SPO2為92%。
約10分鐘后，患者病情急劇惡化，包括顯著的呼吸急促。呼吸頻率上升至32次/分鐘，雖然通過非再吸入面罩吸氧，但患者SPO2降至80%。血壓保持在120/74mm Hg，心率為118次/分鐘（竇性心律）。左肺聞及爆裂音，主要位于肺基底。
血氣分析顯示，pH 7.30，PCO2為 35.4 mm Hg，PO 2為52.8mm Hg，碳酸氫鹽水平為17.2mEq / L，堿過剩為-7.9mEq/L。 當患者再次拍胸片（圖2）后，開始進行經驗性藥物治療。
圖2
患者病情惡化的最可能原因是什么？
A 肺不張
B 肺栓塞
C 復發性氣胸
D復張性肺水腫
E 心肌梗死
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最終答案：D、復張性肺水腫
患者的臨床癥狀和胸片允許診斷為左側張力性氣胸。此疾病在胸腔閉式引流術后迅速改善。
張力性氣胸是臨床性診斷；嚴重缺氧聯合血液動力學不穩定通常有足夠的證據進行空針減壓。治療張力性氣胸時，延遲X光拍攝將增加發病率和死亡率，這是臨床真正的緊急情況之一。
10分鐘后突發性、急劇性的臨床惡化是意料之外的。第二次胸片（圖2）顯示左肺水腫，符合復張性肺水腫。這是治療繼發于肺不張、胸腔積液、或氣胸的肺塌陷的罕見并發癥。
這種情況說明，復張性肺水腫是一種風險，在治療需行胸腔閉式引流術的患者時應牢記。已經報道許多例單側肺復張性肺水腫，此疾病死亡率較高。它似乎是一種相對罕見的并發癥，但實際的發生率未知，因為很多病例并無臨床表現。
復張性肺水腫的發病機制目前尚存爭議，致病原因尚不清楚，可能是多因素導致的。肺表面活性劑的缺乏被視為一種致病因素，這可以解釋長期肺塌陷后發生的單側性肺水腫。該病也可在肺塌陷后的短時間內發生。
一些證據表明可能存在其他機制，但肺微血管通透性增加是唯一被研究和證實的發病機制。
復張性肺水腫的發病機制的另一個潛在因素是胸導管插入術后的復張性速度。目前的考慮是肺快速復張可能增加了來自毛細血管的液體的流入。但此理論尚存爭議。